Et nylig oppslag i Aftenposten holder liv i debatten rundt de Norske kostholdsrådene og spesielt debatten omhandlende rødt kjøtt. I følge Aftenposten sin artikkel er myndighetene overbevist om at rødt kjøtt er skadelig, men ingen vet hvorfor. Denne posten står opprinnelig på min andre blogg, men passer bedre inn her. Jeg har gjort noen tilføyninger nederst.
Mandag 31. januar la Nasjonalt råd for ernæring frem rapporten, ”Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer.” Rapporten er en vitenskapelig gjennomgang av kostens påvirkning på en rekke sykdommer og helsetilstander, og gir konkrete råd om forebygging. Blant rådene er en anbefaling om restriksjon i inntaket av rødt kjøtt. Begrunnelsen er at rødt kjøtt øker risikoen for tykk- og endetarmskreft. Så sikre er rådet i saken at de sier det er en ”overbevisende” årsakssammenheng mellom de to faktorene. Det vil si, det er egentlig ikke Nasjonalt råd for ernæring som er sikre. De gjengir bare konklusjonen i en rapport fra World Cancer Research Fund (WCRF) fra 2007 [1]. Det var denne rapporten som konkluderte med en overbevisende sammenheng mellom inntak av rødt kjøtt og kreft i tykk- og endetarm, og det er denne rapporten de norske anbefalingene hviler tungt på.
Sentralt i den delen av vitenskapen som dreier seg om kostholdsfaktorers påvirkning på helse er spørsmålet om kausalitet, d.v.s. hvilken faktor som direkte forårsaker en helseeffekt. Det er kun en type vitenskapelige studier som med god sikkerhet kan vise kausale årsakssammenhenger. I tilfellet med rødt kjøtt ville en slik type studie bestå av minst to grupper med mennesker som er like på alle måter bortsett fra i inntaket av rødt kjøtt. Om en gruppe spiser mye kjøtt og en annen lite, kan vi følge gruppene over tid og etter hvert registrere hvor mange i hver av gruppene som får tykktarmskreft. Om gruppen som spiste mye kjøtt fikk så mye mer kreft enn gruppen som spiste lite at det ikke kan anses å være tilfeldig, kunne vi anta at kjøtt fører til kreft. Det vil si, selv da hadde vi ikke bevist noe, for selv et slikt resultat betyr lite inntil noen gjør akkurat den samme studien om igjen og får et tilsvarende resultat. Kausalitet, det at kjøtt faktisk fører til kreft, krever at resultater i slike studier er reproduserbare. En slik studie har aldri og vil aldri bli gjort. Selv om det kunne gitt oss et endelig svar en gang for alle, er slike studier altfor dyre og resurskrevende å gjøre over lang tid på mange mennesker. I stedet gjør man det som av mange regnes som det nest beste – epidemiologiske eller observasjonelle studier. Slike studier deler gjerne ut spørreskjemaer til en stor gruppe mennesker med spørsmål om hva og hvor mye de spiser. Disse menneskene følges så opp over mange år og man registrerer sykdommer etter hvert som de oppstår. Deretter kan man gjennom statistiske metoder se om det er en sammenheng mellom inntak av rødt kjøtt og kreft. Det viktigste å huske på med slike studier, og gjerne det første man lærer i metodefag på skolen, er at de ikke sier noen ting om kausalitet. De kan ikke under noen omstendigheter fortelle oss om kjøttspising fører kreft, kun at de to faktorene kan opptre sammen i en befolkning. Man kan finne at rødt kjøtt korrelerer (opptrer sammen med) med kreftforekomst, men det kan godt tenkes at de som spiser mest rødt kjøtt også røyker mer eller er mer utsatt for en miljøfaktor som kan gi kreft. Dermed er det en annen faktor som er sannsynlig årsak til kreften, selv om kjøtt og kreft korrelerer. Man kan for eksempel, gjennom å bruke en slik studie, finne at det er en sammenheng mellom fotstørrelse og intelligens. Man bør likevel være forsiktig med å kirurgisk øke fotstørrelsen for å få økt intelligens, fordi korrelasjonen mest sannsynlig kommer av at voksne med store føtter skårer høyere på tester enn barn med små føtter.
I et merkelig sitat fra den nye norske rapporten skrives det at det tyske Bundesinstitut für Risikobewertung, ”…konkluderer at de epidemiologiske studiene ikke dokumenterer entydig at sammenhengen er kausal.” Grunnen til at setningen er rar er som nevnt over at epidemiologiske studier ikke kan dokumentere kausalitet. Dette er vitenskapelig metode for nybegynnere.
Ettersom alle studier som finnes om sammenhengen mellom inntak av rødt kjøtt og tykktarmskreft er i gruppen epidemiologiske studier, kan vi ikke si at rødt kjøtt fører til kreft. Men om alle våre data, selv om de som er epidemiologiske, tyder på at det finnes en sammenheng og vi i tilegg har svært sannsynlige årsaksforklaringer fra for eksempel dyrestudier eller cellestudier, så kan man si at det er overbevisende sannsynlig at høyt inntak av rødt kjøtt fører til tykk- og endetarmskreft.
Så hva er egentlig grunnlaget for konklusjonen i den norske repporten?
I hovedsak er den norske anbefalingen basert på rapporten fra World Cancer Research Fund fra 2007. Denne rapporten hevder også at det er en overbevisende sammenheng mellom rødt kjøtt og tykk- og endetarmskreft. Stewart Truswell skrev i 2009 en sterk kritikk av rapporten til WCRF i American Journal of Clinical Nutrition [2]. Truswell stiller seg undrende til at rødt kjøtt ble flyttet fra å ha en sannsynlig (probable) sammenheng med tykk- og endetarmskreft i rapporten fra 2002, til å ha en overbevisende (convincing) sammenheng i 2007.
Truswell trekker blant annet frem at WCRF har utelukket 13 studier med til sammen 1.578.970 deltakere, hvorav kun to av disse fant en positiv sammenheng mellom rødt kjøtt og kreft. Michael Marmot og Martin Wiseman som medforfattet WCRF-rapporten hevder at flere av disse studiene ikke så på rødt kjøtt direkte, men at noen så på bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt sammen og andre på kjøtt generelt [3]. WCRF tok heller ikke med en oppfølgingsstudie av 5 grupper vegetarianere som var sammenlignet med sosialt like altetere. Denne fant ingen forskjell i dødelighet fra tykk- og endetarmskreft [2]. I et tilfelle rapporterte WCRF direkte feil, da de hevdet at i en finsk studie av Pietinen og kolleger, var den relative risikoen for tykk- og endetarmskreft for storfe, svin og lam 1.2, når den i virkeligheten var 0.9 eller 0.8. Marmot og Wiseman innrømmet dette, men unnskyldte seg med at de ikke hadde tatt så mye hensyn til denne studien likevel.
WCRF valgte bort én stor studie som viste en lav risiko for kreft, til fordel for en metodisk dårligere studie som vist langt høyere risiko, fordi den sistnevnte passet bedre inn i den statistiske metoden de brukte. I tilegg til feilmerking av en studie og andre mer eller mindre grove feil fra forfatterne av WCRF-rapporten, minner Truswell oss på at i CD-en som fulgte med rapporten ble det hevdet at ”…mechanisms for involvement of meat in colorectal cancer are far from plausible.”
I tilegg til WCRF refereres det i kostholdsanbefalingene til en metaanalyse (analyse av analyser) av 15 prospektive studier som fant en positiv sammenheng mellom risiko for tykk- og endetarmskreft og inntak av rødt kjøtt. Relativ risiko var 1.28 for høyt mot lavt inntak av rødt kjøtt – et tall som er alt for lavt for å vekke oppmerksomheten til forskere som ikke allerede har et forutinntatt forhold til rødt kjøtt.
Den norske rapporten viser også til en ny og svært stor studie av Amanda Cross og medarbeidere [4]. Denne studien undersøkte hele 494036 deltagere over 6.8 år (Rapporten fra Nasjonal råd for ernæring sier at studien hadde 545653 deltakere og ikk over 10år, men dette er misvisende). Denne studien er et godt eksempel på datagrunnlaget for kostholdsanbefalinger ettersom den brukte en svært vanlig epidemiologisk metode. Studien baserte sine funn på spørreskjemaer som ble delt ut i oppstarten av studien. Spørreskjemaene innholdt spørsmål om hva deltakerne vanligvis spiste. Etter ca 7år sjekket man om det var en sammenheng mellom sykdom og det som ble oppgitt i disse skjemaene. Denne metoden tar ikke hensyn til kostholds- og livsstilsfaktorer som endrer seg i løpet av studien, men dette er dessverre likevel en helt vanlig metode å bruke. De i studien som spiste mest kjøtt hadde mindre utdannelse, var yngre, røykte mer og var generelt mer overvektige. Disse faktorene ble kontrollert for i analysen, men faktorer som sukkerinntak som er nært knyttet til overvekt, brydde ingen seg om. Næringsstoffgruppen som kalles karbohydrater er spesielt interessant og burde kontrolleres for, fordi man vet at senkning av blodsukkeret reduserer vekst og utvikling av tykktarmskreft [5]. Uansett, forskerne fant at høyt inntak av rødt kjøtt var forbundet med økt risiko for tykk- og endetarmskreft (Hazard Ratio=1.24, for de som er interessert.)
Truswell er ikke den eneste som er kritisk til hvor mye som tolkes inn i dataene som finnes. I “Red meat and colorectal cancer: a critical summary of prospective epidemiologic studies”, fra 2010 [6] fremmer Alexander og Cushing en viktig innvending. Det at andre faktorer enn rødt kjøtt, for eksempel vestlig livsstil og et høy inntak av raffinert sukker, også korrelerer med kreft, begrenser muligheten til å isolere effekten av rødt kjøtt. I sitt grundige review konkluderer Alexander og Cushing med at de tilgjengelige epidemiologiske bevis ikke er nok til å støtte en uavhengig positiv sammenheng mellom rødt kjøtt og tykk- og endetarmskreft.
Hvis rødt kjøtt forårsaker kreft i tykktarmen, vil man forvente å finne at økende inntak av kjøtt gir økende forekomst av kreft. Altså jo mer kjøtt, jo mer sykdom, en såkalt dose-respons sammenheng. Nasjonalt råd for ernæring sier i rapporten sin at en slik dose-respons sammenheng finnes, men de oppgir ingen kilde med uttalelsen. Jeg sjekket, og fant at noen studier har et dose-respons forhold mens andre ikke har det.
Den norske rapporten fremhever flere ganger at de epidemiologiske studiene støttes av mekanistiske studier. Problemet er bare at de mekanistiske studiene omhandler teorier som er svært dårlige, så dårlige at de ikke kan brukes til å støtte noe som helst. I rapporten står det, ”Mekanismer for utvikling av kreft og de mulige kostfaktorer som kan påvirke risiko for kreftutvikling er grundig diskutert i rapporten fra World Cancer Research Fund rapporten (1) og den medfølgende CD.” Jeg synes konklusjonen angående mekanismer som gis på denne CD-en er verdt å gjenta, ”…far from plausible.”
Så de vitenskapelige ”bevisene” som finnes for sammenhengen mellom rødt kjøtt og tykk- og endetarmskreft er kun fra studier som ikke egentlig kan si noe om årsaken til kreft. Noen av disse studiene viser ingen sammenheng, mens noen finner en sammenheng og ofte er sammenhengen svak. Epidemiologiske studier har en mengde svakheter, kanskje først og fremst det man kaller ”confounding factors.” For at ikke andre faktorer enn kjøtt, for eksempel røyking eller fysisk aktivitet, skal være årsaken til en eventuell sammenheng, kontrollerer man for disse faktorene i de statistiske utregningene. Men hvilke faktorer man kontrollerer for er fullstendig opp til de respektive forskere. Det er for eksempel vanlig å kontrollere for inntak av mettet fett, fordi man har en oppfatning om at mettet fett er farlig. Andre faktorer som godt kan tenkes å være den egentlige årsaken til en positiv sammenheng kan bli oversett, enten på grunn av forutinntatthet eller på grunn av manglende kunnskap, og det er ikke usannsynlig at rødt kjøtt blir uskyldig dømt. Disse studiene blir sett i sammenheng med dyre- og cellestudier som heller ikke kan si noe om årsaken til kreft, og som er basert på relativt dårlige biologiske hypoteser.
Man skulle kanskje tro at for å kunne si at det er en overbevisende sammenheng mellom to faktorer, måtte man ha flere gode randomiserte kontrollerte studier som er gullstandarden når det kommer til å peke på årsaker. Men slik er det ikke. Ingen slike studier finnes og vi må nøye oss med det nest beste.
Interessant nok står det i ”Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer” at ”Ut fra en helhetlig vurdering av forskningsfeltet, inklusive manglene på klare mekanismer, kan man reise spørsmål ved om sammenhengen heller burde kategoriseres som sannsynlig.” Rådet kommer dermed med selv med en innvending reist av mange andre, men unnlater å ta hensyn til den.
Samtidig med de norske anbefalingene kom det også ut nye kostholdsanbefalinger i USA. I USA valgte de en mer moderat tilnærming til kjøtt og kreft og skriver, “…moderate evidence suggests an association between the increased intake of processed meats (e.g., franks, sausage, and bacon) and increased risk of colorectal cancer and cardiovascular disease.” Rødt kjøtt gis tilnærmet ingen oppmerksomhet.
Til syvende og sist er bevisene for en sammenheng mellom rødt kjøtt og kreft i tykktarm og endetarm dårlige. Dette betyr ikke at sammenhengen ikke finnes, og det er fortsatt mulig at kjøtt faktisk gir oss kreft. Så valget må bli opp til den enkelte av oss. Jeg kommer til å fortsette med å spise kjøtt, mye kjøtt og aller helst rødt kjøtt. Mitt eneste håp er at myndighetenes ensidige fokusering på korn, frukt og grønt gjør at kjøttprisene går ned så jeg kan fortsette å nyte min dagelige porsjon rødt kjøtt.
Tilføyning
En av grunnene til at myndighetene tror rødt kjøtt kan forårsake tykk-og endetarmskreft er at det dannes polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH) og hetrosykliske aminer når kjøtt varmes ved høy temperatur. Men ingen negative sammenhenger er funnet mellom fjørfe og fisk og tykk- og endetarmskreft selv om det dannes akkurat de samme stoffene ved oppvarming av denne maten.
Faktisk er kornprodukter den største kilden til PAH i kostholdet vårt, selv om det inneholder mindre enn kjøtt per vektenhet.
En annen foreslått årsaksforklaring er nitrater og nitritter i kjøtt. Men grønnsaker utgjør mellom 70-97% av kostens innhold av nitrater.
Mellom 1963 og 1998 gikk forbruket av rødt kjøtt ned hele 25% i Storbritannia, mens forekomsten av tykk- og endetarmskreft økte med 64%.
I den nylig publiserte og enorme randomiserte kontrollerte studien, Womens Health Initiative, spiste gruppen som skulle følge et sunt kosthold langt mindre rødt kjøtt enn kontrollgruppen. Likevel var det ingen forskjell i kreftforekomst etter 8 år.
Minst seks randomiserte kontrollerte studier viser at fiber ikke forbebygger tarmkreft og en metaanalyse fra 2000 viser at hele ideen er grunnløs. Dessuten tyder noen resultater fra intervensjonsstudier at fiber kan øke kreftfaren. Selv om noen av disse randomiserte kontrollerte studiene ble publisert i tidsskrifter som the Lancet og New England Journal of Medicine, ble de ikke tatt med i rapporten til WCRF.
Litteratur
1. Food, nutrition, physical activity, and the prevention ofcancer: a global perspective. Washington DC: American Institute for Cancer Research; 2007.
2. Truswell AS: Problems with red meat in the WCRF2. Am J Clin Nutr 2009, 89: 1274-1275.
3. Marmot M, Wiseman M: Reply to AS Truswell. The American Journal of Clinical Nutrition 2009, 89: 1275-1276.
4. Cross AJ, Leitzmann MF, Gail MH, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Sinha R: A prospective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLoS Med 2007, 4: e325.
5. Seyfried TN, Shelton LM: Cancer as a metabolic disease. Nutr Metab (Lond) 2010, 7: 7.
6. Alexander DD, Cushing CA: Red meat and colorectal cancer: a critical summary of prospective epidemiologic studies. Obes Rev 2010.
