MEATEAT

Da de nye norske kostholdsanbefalingene kom ut i tidligere i år, var det med en advarsel mot å innta for mye rødt kjøtt:

Advarselen er tilsynelatende basert på vitenskapelige data som viser at kjøtt kan føre til tykktarmskreft. Det finnes ingen data som viser at denne påstanden er sannsynlig, noe jeg har skrevet om her.

1. september avholdes kostholdskonferansen ”Meeteat” på DogA i Oslo (hjemmeside her).

Fra hjemmesiden til Meeteat:

Arrangør er Kjøtt- og fjørfebransjens landsforbund, Nortura, Animalia, NHO Mat og Bio, og MatPrat – Opplysningskontoret for egg og kjøtt. Disse har alle (muligens unntatt NHO) en økonomisk interesse i at vi fortsetter å spise animalske matvarer, og aller helst at vi spiser mer. Det interessante ved denne situasjonen er ikke at organisasjonene, som i dette tilfellet har en økonomisk interesse, roper ut når myndighetens kostråd går imot deres interesser. Det interessante ved denne situasjonen er at arrangørene av konferansen beviselig har rett. Det finnes ingen grunn til å anbefale mot inntak av rødt kjøtt. 
Dette er på mange måter et bransjetreff. Men det er også noe mer. Konferansen er et eksempel på hvordan matvareindustrien må gå aktivt ut og invitere forskere for å argumentere deres sak, til tross for at et forskerpanel ble satt sammen med mål om å komme med vitenskapelig baserte kostråd. Siden myndighetene her sviktet, må bransjen ta saken i egne hender. Konferansen fremstår som en utstrakt hånd til menneskene bak den norske kostholdspolitikken, noe som gjenspeiles i navnet ”Meeteat.” Det er en invitasjon til diskusjon. Dette er den politisk korrekte måten å gjøre ting på. Men fra et vitenskapelig synspunkt er den politiske korrektheten unødvendig, fordi det ikke er behov for å diskutere hvorvidt rødt kjøtt bør begrenses eller ikke.

Professor og leder for Avdeling for ernæringsvitenskap ved Universitetet i Oslo, Rune Blomhoff, vil på vegne av Nasjonalt rår for ernæring, forsvare deres anbefaling mot rødt kjøtt. Det må han. Hvis ikke innrømmer han at de har gjort en dårlig jobb med anbefalingene. Og her ligger kjernen til all konflikt som oppstår når vitenskap møter politikk. I motsetning til i vitenskapen, er det i politikken ikke viktig hvem som har de beste eller mest riktige argumentene. Det viktigste er heller ikke hvem som har rett. Vitenskapen har som mål å beskrive verden slik den er, mens politikkens mål er konsensus. Konsensus er kanskje den største trusselen mot vitenskaplig fremgang.

Nasjonal råd for ernæring har selvfølgelig langt flere interesser enn å beskrive verden akkurat slik den er. Landbrukspolitikk er en overraskende stor del av landets kostholdsanbefalinger, selv om dette ikke har noe å gjøre med vår helse. Faktisk kan flere av påstandene i anbefalingene deres motbevises vitenskapelig. Dette er likevel ikke nok for at påstandene endres. Feil konklusjoner oppstår når man ikke har nok kunnskap, om man ikke har undersøkt alle data godt nok, om man tolker data på bakgrunn av feil eller mangelfull informasjon eller om man har andre interesser enn å finne sannheten.

Dominik D. Alexander, som også snakker på konferansen vil, forhåpentligvis, vise hvorfor Blomhoff tar feil og vil antakelig komme til samme konklusjon som i dette foredraget, eller denne meta-analysen, selv om konklusjonene der også er for politisk korrekte.

Anbefalingen om lavt inntak av rødt kjøtt stammer utelukkende fra epidemiologiske data som ikke kan vise til kausalitet. Den mangler plausible biologiske forklaringsmodeller og det mangler en plausibel evolusjonær begrunnelse. De epidemiologiske dataene som benyttes er ikke gode nok til å argumenter verken for eller imot økt kjøttinntak, noe som betyr at vi har en hypotese som ikke hviler på noe.

Hvordan man forbedrer insulinfølsomheten

Insulinresistens/metabolsk syndrom er egentlig ikke noe annet enn en metabolsk ubalanse. Det er ikke en sykdom i tradisjonell forstand. I stedet er det en rekke negative effekter av unaturlig livsstil; effekter som forbedres mer eller mindre akutt når livsstilen forbedres. Sykdomsbildet som utgjør metabolsk syndrom kommer i hovedsak av et misforhold mellom forbrenning, produksjon og transport av næringsstoffer. Et aspekt knyttet til dette, jeg ikke har gått mye inn på, er mitokondriell dysfunksjon ved insulinresistens. Det er mitokondriene som forbrenner fett til energi og studier på både mennesker og dyr viser en nedsatt funksjon i mitokondriene og en nedsatt evne til å forbrenne fett hos insulinresistente og diabetikere [1]. Om du er insulinresistent har du dermed en stor produksjon av fett, et fettvev som ikke holder på fettet og en manglende evne til å forbrenne fett i kombinasjon med et karbohydratinntak som overgår kroppens lagringsevne av glykogen. I tilegg har man også en høy grad av inflammasjon sammen med eller på grunn av denne ubalansen.

Oppskriften på insulinresistens. istockphoto

Den vanligste beskjeden en insulinresistent pasient får er han må gå ned i vekt. Man antar da at det er vekten i seg selv som forårsaker insulinresistensen. Det er overraskende allment akseptert i tradisjonelle medisinske miljøer at diabetes skyldes overvekt i seg selv. Dette er selvsagt feil, ettersom også tynne mennesker får diabetes og det finnes livsstilsintervensjoner som forbedrer diabetes selv uten vekttap. Grunnen til at vekttap anbefales, er at studier med kaloriredusert kosthold, som gir vekttap, viser at insulinfølsomheten forbedres. I tilegg er de fleste insulinresistente overvektige, så slutningen er lett og trekke, selv om den er feil.

Å anbefale vekttap ved insulinresistens er å angripe problemet feil. Vi må først og fremst angripe de spesifikke mekanismene på cellenivå som står bak både overvekten og den dårlige insulinfølsomheten. Vekttap vil da komme som en naturlig følge av denne strategien.

Redusert insulinfølsomhet og overvekt kjennetegnes av en lav forbrenning av fett og en høy forbrenning av karbohydrater. Fett samles i vev som et skadelig biprodukt fremfor å brukes til energi. En av hovedårsakene til at musklene ikke forbrenner nok fett, er at glykogenlagrene der er fulle konstant.

Rett behandling
Riktig behandling av metabolsk syndrom og insulinresistens (og alle følgetilstander som PCOS, inflammasjonsproblemer osv) er basert på livsstilsendring bestående av kostholdsendring og fysisk aktivitet. Kostholdet er det viktigste å endre på. Selv ikke all trening i verden ikke kan redde deg fra de ødeleggende effektene av et dårlig kosthold.

Kosthold
Kostholdsintervensjoner for å forbedre insulinresistens må rettes mot den dysfunksjonelle metabolismen. Først og fremst må man redusere inntaket av alle karbohydrater. Dette gjør at glykogenlagrene tømmes. Når glykogenlagrene i musklene ikke er fulle, får musklene en bedre fettforbrenning og økt insulinfølsomhet. De tar raskt til seg sukker fra blodet, og et lavt inntak av karbohydrater gjør at kroppen tvinges til å bruke fett som hovedenergikilde. Nivået av diacylglyceroler og ceramider reduseres og den økte fettforbrenningen gjør at fett i lever, bukspyttkjertel og muskler forbrennes. Leverfunksjonen forbedres med påfølgende økt insulinfølsomhet og bukspyttkjertelen vil kunne fungere som normalt igjen. Redusert karbohydratinntak vil også føre til redusert nivå av frie fettsyrer, ettersom fett som kommer ut i blodet raskt blir fraktet inn i celler og forbrent som energi.

Løsningen. Fra http://castlegrok.com/how-paleo-is-your-diet/

Det er ikke nødvendig med en kraftig reduksjon i karbohydratinnhold om man vil unngå insulinresistens. Det er heller ikke nødvendig om man kun trenger å gå ned i vekt. Men om man først har kommet så langt at det metabolske syndromet har manifestert seg, kan man sammenligne et moderat (f.eks. lavglykemisk) kosthold med å slokke en brann med hageslangen, mens en kraftig reduksjon i karbohydrater er å regne som en vannkanon.

Jeg har tidligere på denne bloggen skrevet om studier som viser at alle risikofaktorene, som utgjør metabolsk syndrom, forbedres ved karbohydratrestriksjon. Fett- og kalorirestriksjon gir ikke like gode resultater. Spesielt ser man at fettrestriksjon krever vekttap (noe som betyr at man også har redusert karbohydratinntaket betraktelig) for å forbedre det metabolske syndrom, mens det forbedres uten vekttap ved karbohydratrestriksjon [2-5]. Karbohydratrestriksjon bør være førstevalget ved metabolsk syndrom [6].

Forskning viser at overvektige med tegn på insulinresistens mister mer fett med karbohydratrestriksjon enn metabolsk friske overvektige. I 2006 viste Noakes og medarbeidere at karbohydratrestriksjon var langt mer effektivt ved insulinresistens enn et såkalt sunt kosthold med mye karbohydrater, fiber og lite mettet fett [7]. Boden og Samaha har vist at karbohydratrestriksjon gir en rask bedring av insulinresistens og øker glukosetoleransen [8].

William Yancy og kolleger [9] sammenlignet effekten av et (ketogent) lavkarbohydratkosthold med et fettredusert kosthold kombinert med Orlistat. Orlistat er en slankemedisin som hindrer nedbrytning av fett i tarmen, noe som gjør at mer fett kommer ut med avføringen. Studien viste at gruppene gikk like mye ned i vekt, men blodtrykk, insulin og blodsukker ble forbedret mer hos dem som kun spiste mindre karbohydrater sammenlignet med dem som både spiste lite fett og tok Orlistat. Gruppen som spiste mindre karbohydrater kunne spise så mye de ville, mens gruppen som spiste mindre fett og tok Orlistat måtte underspise.

Et annet viktig aspekt ved insulinresistens er inflammasjon. Skal man redusere inflammasjon i kroppen er første pri å kutte ut alle kornprodukter (jeg får skrive en egen post om dette). Det kan også lønne seg å kunne ut alle typer belgfrukter, og melkeprodukter for en periode. Dette har til hensikt å forbedre tarmfunksjonen og unngå problemer knyttet til lekk tarm [10]. I tilegg er det viktig å redusere inntaket av frøoljer. Fett i maten bør først og fremst være mettet fett, naturlige fettsyrer i animalske matvarer og eventuelt kokosfett, olivenolje og lignende. Planteoljer med høyt innhold av omega-6 fettsyrer fører til økt inflammasjon [11], og høyt inntak av omega-6 fører til fettlever i dyreforsøk, spesielt om kombinert med sukker. Viktigheten av å fjerne moderne matvarer som raffinerte karbohydrater og planteoljer støttes blant annet av en studie fra Staffan Lindeberg med kolleger [12], som testet forskjellen mellom et middelhavskosthold og et steinalderkosthold (kjøtt, fisk, frukt, grønnsaker, rotgrønnsaker, egg og nøtter).

En studie fra 2006 viste at en fettrestriktiv diett kun virket positivt på inflammasjon om man samtidig reduserte energimengden [13]. Karbohydratreduksjon har vist seg svært effektivt for å redusere inflammasjon [14]. I tilegg til et lavt inntak av omega-6, bør kostholdet innholde mye omega-3 fra dyrekilder eller fra tilskudd. Omega-3 tilskudd har vist seg å bedre NAFL [15].

Trening

Intensitet teller!

Trening vil sammen med rett kosthold kunne kurere metabolsk syndrom. Men også når det gjelder trening er det kvalitative forskjeller. For de som er ekstra interessert i effekten av trening på fettap så har jeg skrevet mer her, her, her, her, og her. En ødelagt metabolisme krever en viss stimulus for å forbedre seg. Råd, som for eksempel å øke hverdagsaktiviteten, har ingen effekt. I stedet bør man trene med høy intensitet, og noe av treningen bør være styrketrening. Én enkel treningsøkt, der det forbrukes mye glykogen, kan fjerne eller redusere kraftig flere av risikofaktorene som utgjør det metabolske syndrom, blant annet høyt blodtrykk, høyt blodsukker og høye triglyserider. Høy intensitet gir maksimal forbrenning av glykogen og har en stor påvirkning på mitokondriene. Styrketrening hindrer tap av muskelmasse ved vektnedgang [16] og sørger for at kvaliteten på skjelettmuskler økes. Abdominal fedme forbedres mer med høy intensitet enn lav [17,18], og det er funnet en negativ korrelasjon mellom endring i intraabdominalt fett og økning i oksygenopptak [19]. Styrketrening har vist seg svær effektivt for å redusere visceralt fett og større muskelfiberareal gir større glukosetoleranse [20].

Konklusjon
En riktig livsstilsintervensjon for insulinresistens er basert på følgende hovedlinjer:

  • Reduser totalt karbohydratinntak (helst under 100g).
  • Fjern alle kornvarer og frøbaserte planteoljer.
  • Spis minimalt med frukt.
  • Baser kostholdet på animalske matvarer.
  • Ta tilskudd av vitamin D og omega-3 og magnesium.
  • Tren regelmessig med høy intensitet og tren styrketrening.

Referanser

1. Sleigh A, Raymond-Barker P, Thackray K, Porter D, Hatunic M, Vottero A, Burren C, Mitchell C, McIntyre M, Brage S, Carpenter TA, Murgatroyd PR, Brindle KM, Kemp GJ, O’Rahilly S, Semple RK, Savage DB: Mitochondrial dysfunction in patients with primary congenital insulin resistance. J Clin Invest 2011, 121: 2457-2461.

2. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids 2009, 44: 297-309.

3. Volek JS, Feinman RD: Carbohydrate restriction improves the features of metabolic syndrome. Metabolic syndrome may be defined by the response to carbohydrate restriction. Nutr Metab (Lond) 2005, 2: 31.

4. Accurso A, Bernstein RK, Dahlqvist A, Draznin B, Feinman RD, Fine EJ, Gleed A, Jacobs DB, Larson G, Lustig RH, Manninen AH, McFarlane SI, Morrison K, Nielsen JV, Ravnskov U, Roth KS, Silvestre R, Sowers JR, Sundberg R, Volek JS, Westman EC, Wood RJ, Wortman J, Vernon MC: Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Nutr Metab (Lond) 2008, 5: 9.

5. Feinman RD, Volek JS: Low carbohydrate diets improve atherogenic dyslipidemia even in the absence of weight loss. Nutr Metab (Lond) 2006, 3: 24.

6. Al Sarraj T, Saadi H, Calle MC, Volek JS, Fernandez ML: Carbohydrate restriction, as a first-line dietary intervention, effectively reduces biomarkers of metabolic syndrome in Emirati adults. J Nutr 2009, 139: 1667-1676.

7. Noakes M, Foster PR, Keogh JB, James AP, Mamo JC, Clifton PM: Comparison of isocaloric very low carbohydrate/high saturated fat and high carbohydrate/low saturated fat diets on body composition and cardiovascular risk. Nutr Metab (Lond) 2006, 3: 7.

8. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP: Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005, 142: 403-411.

9. Yancy WS, Jr., Westman EC, McDuffie JR, Grambow SC, Jeffreys AS, Bolton J, Chalecki A, Oddone EZ: A randomized trial of a low-carbohydrate diet vs orlistat plus a low-fat diet for weight loss. Arch Intern Med 2010, 170: 136-145.

10. de Kort S, Keszthelyi D, Masclee AA: Leaky gut and diabetes mellitus: what is the link? Obes Rev 2011, 12: 449-458.

11. Dubnov G, Berry EM: Polyunsaturated Fatty acids, insulin resistance, and atherosclerosis: is inflammation the connecting link? Metab Syndr Relat Disord 2004, 2: 124-128.

12. Lindeberg S, Jonsson T, Granfeldt Y, Borgstrand E, Soffman J, Sjostrom K, Ahren B: A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia 2007, 50: 1795-1807.

13. Kasim-Karakas SE, Tsodikov A, Singh U, Jialal I: Responses of inflammatory markers to a low-fat, high-carbohydrate diet: effects of energy intake. Am J Clin Nutr 2006, 83: 774-779.

14. Forsythe CE, Phinney SD, Fernandez ML, Quann EE, Wood RJ, Bibus DM, Kraemer WJ, Feinman RD, Volek JS: Comparison of low fat and low carbohydrate diets on circulating fatty acid composition and markers of inflammation. Lipids 2008, 43: 65-77.

15. Capanni M, Calella F, Biagini MR, Genise S, Raimondi L, Bedogni G, Svegliati-Baroni G, Sofi F, Milani S, Abbate R, Surrenti C, Casini A: Prolonged n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006, 23: 1143-1151.

16. Jabekk PT, Moe IA, Meen HD, Tomten SE, Hostmark AT: Resistance training in overweight women on a ketogenic diet conserved lean body mass while reducing body fat. Nutr Metab (Lond) 2010, 7: 17.

17. Coker RH, Williams RH, Kortebein PM, Sullivan DH, Evans WJ: Influence of Exercise Intensity on Abdominal Fat and Adiponectin in Elderly Adults. Metab Syndr Relat Disord 2009.

18. Irving BA, Davis CK, Brock DW, Weltman JY, Swift D, Barrett EJ, Gaesser GA, Weltman A: Effect of Exercise Training Intensity on Abdominal Visceral Fat and Body Composition. Med Sci Sports Exerc 2008.

19. Nicklas BJ, Wang X, You T, Lyles MF, Demons J, Easter L, Berry MJ, Lenchik L, Carr JJ: Effect of exercise intensity on abdominal fat loss during calorie restriction in overweight and obese postmenopausal women: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr 2009, 89: 1043-1052.

20. Strasser B, Schobersberger W: Evidence for resistance training as a treatment therapy in obesity. J Obes 2011, 2011.

Shoot the messenger

The blogosphere is buzzing with new theories, discussions, disagreements and downright squabbles. What better time to look at some of the ways to make your case. There are many ways to lose an argument, these are just a few examples.
Argumentum ad hominem (to the man)
When you have no basis for an argument, abuse the plaintiff. 
Cicero 
It can be surprisingly easy to attack a person or a person’s traits rather than that person’s arguments. When arguing ad hominem you are linking a negative trait, characteristic or belief to the truthfulness of that persons claim. Contrary to what many people think, calling someone an asshat is not argumentum ad hominem. That’s just a good old insult. If however, you were to say that your opponent cannot be takes seriously because he smokes joint now and then, you are making a logical fallacy.
In the nutrition blogosphere one ad hominem argument is often repeated.
Remember Matt Stone’s “Poor Poor Jimmy Moore “ post where he linked Jimmy’s weight to the truthfulness of his weight loss claims? Although he never directly said, «Jimmy is fat, therefore his low carbohydrate diet advice does not work» – it was strongly implied.
After the death of Robert Atkins many have tried to undermine his message by referring to images showing he was not very lean.
Anthony Colpo wrote, amongst much other silliness, this about Richard Nikoley:
…apparently there is an angry post written by some overweight joker who runs what would appear from its URL to be an animal liberation blog …
Once again, Colpo did not say Richard is fat therefore he is wrong, but it was implied and could thus be filed under the ad hominem label.
A fat dietician or nutritionist is actually not any less trustworthy than a lean one, although we easily feel it is so. If you reject a person’s claim due his weight it is a logical fallacy. Sadly, when you work with nutrition, you gain more acceptance if you yourself look fit. 
Calling another person fat is only a logical fallacy if it is formulated such as: “You are fat therefore you must be wrong.” But the “therefore” can often be implied.
The above examples are forms of ad hominem arguments called “Tu quoque”, meaning “you to”.
The uncrowned king of logical fallacies and ad hominem arguments in the nutrition blogosphere is Durianrider 
Here are a few examples from his blog: 
Durianrider is the type of person who makes me want to commit logical fallacies myself. Oh, what the hell: Durianrider is an asshat, so you cannot take anything he says seriously.
Here’s another example of Tu quoque:
Bob: «Smoking is a highly addictive habit and causes health problems. You should not smoke.»
Alice: «But you yourself smoke!»
The fact that Bob smokes doesn’t mean that he is wrong about the effects of smoking.
Imagine for example that you move to a new town that has two dentists, of which one has poor teeth and one has good teeth. Who do you choose as your dentist? The one with the poor teeth of course, because chances are that he does the teeth of the dentist with the fine smile.
Similarly if you are joining a gym, join the one with the lean customers and the fat instructor rather than the one with fat customers and a lean instructor.
Overweight has a large range of causes, nutrition being but one. We all know that knowing what is smart to do is not enough to do what is smart. Especially we need to remember psychological issues that are usually at play. Overweight people can give just as good nutritional advice as lean people.
There are other forms of ad hominem arguments. If you claim that an argument is incorrect due to its source; for example saying your trainers claim that “proteins are good for you” must be wrong because the trainer sells protein supplements, it is a logical fallacy called Ad hominem circumstantial. You might want be skeptic, but scepticism it is no ground to dismiss his argument. We cannot dismiss a scientific article because it is funded by Pepsi because even Pepsi might be right.
Guilt by association can also be a type of ad hominem fallacy. An example:
Person P makes claim C to paleo blogger.
Vegans, a group which is viewed negatively (nutjobs) by the paleo blogger, also makes claim C.
Therefore, person P is also viewed as a nutjob and claim C is dismissed.
Argumentum ad ignorantiam
Appeal to ignorance – the claim that whatever has not been proved false must be true, and vice versa (e.g., there is no compelling evidence that UFOs are not visiting the Earth; therefore UFOs exist – and there is intelligent life elsewhere in the Universe. Or: there may be seventy kazillion other worlds, but not one is known to have the moral advancement of the Earth, so we’re still central to the Universe.) This impatience with ambiguity can be criticized in the phrase: absence of evidence is not evidence of absence.
Carl Sagan 
People often arrive at the wrong conclusions simply because of ignorance or lack of knowledge. A creationist may argue that evolution must be wrong based on the complexity of nature, thus illustrating his lack of understanding.
I feel that the oft-used “we don’t know the long term effects of carbohydrate restriction, therefore we consider it unhealthy and recommend against it” falls under the above category. If however carbohydrate restriction was always found to be unhealthy in short term trials, claiming it is unhealthy long term, is not a fallacy.
The argumentum ad ignorantiam can go two ways. Arguing that a central control of obesity is nonexistent because no one has proven it beyond a doubt is a fallacy. It is also a fallacy to say that a central control of obesity exist because its non-existence has not been proved.
Post-hoc ergo propter hoc
The human brain is in many ways designed specifically to se correlations and to assess causality. When the stone age man learned that bear cubs alone in the forest meant get the hell out of there before mother bear comes, it saved his life. It can also be life saving to associate the moldiness of food with abdominal pain. We look for associations everywhere and all the time, but we also often fail miserably. Correlation does not prove causation.
Many people will argue from their own experience that homeopathic medicine works, even though most studies show that they don’t. It you get well after doing or eating something out of the ordinary you are likely to believe that particular action caused the improvement rather than thinking you would have gotten better anyway. This illustrates the dangers of advise based on n=1 experimenting.
If you make the observation that fat people are more sedentary than lean people and that people are thus fat because they are sedentary, you are making a logical fallacy. There is always the chance that obesity makes people sedentary and that leanness makes people move.
When the low carber finds his symptoms of poor health disappear, he argues that carbohydrates caused the poor health. This too can easily be a fallacy.
Straw men
By reducing an opponent’s arguments into simplified versions easier to dismantle you are building straw men. Nutritional researchers are exceptionally good at making straw men. You can find several studies claiming dietary fat reduction cause all sorts of good things, even though the studies did much more than just reduce dietary fat.
Some studies claim to have disproven the effectiveness of low carbohydrate diets by using a diet with quite a lot of carbohydrates but labeling it low carb. They have then created an illusion of having refuted a proposition by replacing it with a superficially similar yet unequivalent proposition (the «straw man»), and refuting it, without ever having actually refuted the original position.
Tautology 
If you say that obesity is caused by an excessive calorie intake, this can be considered a tautology. Obesity by definition means calorie intake has been high, at least higher that calorie expenditure, so the claim is meaningless and nonsensical.
Argumentum ad verecundiam (Argument from authority)
In any decent discussion the discussing parts needs to have a certain degree of knowledge. James Krieger says Gary Taubes is wrong. As a consequence less knowledgeable people appear and say that Taubes is wrong because Krieger says so. This is a logical fallacy. Whether Taubes is right or not is beside the point.
How often do you think a politician commits a logical fallacy by arguing from authority? Whatever your view is, it is never hard to find an “expert” to lean on. In nutritional politics this logical fallacy is common. When the politician says you should eat more grain because ADA says so, this is a logical fallacy, albeit a rather necessary fallacy.
The Golden Mean
The golden mean argument bugs the hell out of me. The golden mean fallacy says that the truth must be somewhere between the extremes, often right in the middle. Most people have a tendency not to believe in anything extreme. But the truth is the truth, extreme or not.
Political correctness often ends up in a golden mean argument. Official dietary guidelines are pretty much based on the golden mean fallacy.
Argumentum ad populum (appeal to the people)
Even bad ideas and untruths can be accepted by the majority, this however does not make the idea any more valid.
All your friends say cholonics are a good idea and very healthy so it must be true, is a prime example.
I Norway, leading nutritional experts will say that almost every government in the world agrees that the human diet should be grain based, implying that it must thus be true.
In health and nutrition ad populum arguments are very common so watch out.
False Dichotomy
Saying fat is either good or bad for you is a false dichotomy, and do not believe the answer to overweight is either food reward or macronutrients.
Anyone who has worked with exercise or nutrition knows how people will make false dichotomies all the time. “Is this food healthy or unhealthy? Is this exercise effective or ineffective?”
As always, there are links in the text even though they are not highlighted by a different color. If you’d like to watch the full range of logical fallacies live, watch Fox News.

Årsaken til insulinresistens

De snakkes gjerne om to overlappende hovedårsaker til insulinresistens på cellenivå. Den ene av disse er en slags fettforgiftning/ opphopning av fett (fat overload) i vevene. Hovedgrunnen til denne opphopning en av fett antas å være høye nivåer av frie fettsyrer. Det er vanlig at overvektige har høye nivåer av frie fettsyrer i blodet, og de fleste med insulinresistens er også overvektige.

Frie fettsyrer er fett som skilles ut fra fettvev og som er klart til bruk; dette er fett som er klart til å forbrennes som energi. Et høyt nivå av frie fettsyrer regnes ofte som et tegn på at fettvevet er insulinresistent, ettersom insulin hindrer utskilling av frie fettsyrer og stimulerer fettvev til lagring. Fettvevet skal gi fra seg fett når det er lite mat tilgjengelig (mellom måltider) og det skal spare på fettet når det er nok mat tilgjengelig.

Om fettvevet blir insulinresistent, reagerer det ikke som det skal ved å holde igjen på fettet når insulinnivået er høyt. Det gir i stedet fra seg energi til tross for at det også kommer energi inn i blodet fra mat. Frie fettsyrer skal egentlig fraktes til vev og forbrennes, men om man har spist mye karbohydrater og beveget seg lite vil kroppens vev først og fremst forsøke å forbrenne karbohydrater. Derfor blir fettsyrene i stedet fraktet fra fettvevet og inn i andre vev der restprodukter (ceramider og diacylglyseroler) vil forstyrre insulinsignaliseringen i disse cellene.

Insulinresistente mennesker, eller dem med metabolsk syndrom, har en stor lagring av fett i kroppsvev som egenlig ikke skal ha så mye fett i seg. For eksempel kan man se mye intramuskulært fett, noe som antas å kunne gjøre musklene insulinresistente. Også bukspyttkjertelen kan fylles opp med fett på denne måten og kan gjøre at cellene der slutter å fungere eller til og med dør. Dette er en del av utviklingen av diabetes type 2.

Fettlever (steatose), en sykdom som tidligere kun var vanlig å se hos alkoholikere, er nå en helt vanlig diagnose og opptrer ganske konsekvent sammen med insulinresistens. Tilstanden kalles nå NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). Ved NAFLD fylles leveren med fett som en menneskelig foie gras. Fugler har en stor kapasitet til å lagre fett i lever fordi fettet brukes som energi på lengre turer. Hos mennesker skal fett først og fremst lagres i fettvev. Fettet i leveren kommer fra tre steder: fra opptak av mat, fra leverens egenproduksjon av fett, eller fra fettvevet. Det ser ut til at hovedproblemet er fettet som blir produsert i leveren sammen med fettet som sendes ut fra fettvevet. Når leveren lager fett (de novo lipogenese), lager den det av karbohydrater. Fett fra maten, som tas opp og fraktes til leveren, vil ikke være noe problem om ikke leveren samtidig blir presset til å gjøre om karbohydrater til fett og fikk tilsendt mye fett fra fettvevet [1]. Overskudd av karbohydrater og spesielt fruktose gjøres om til fett i leveren før det sendes til fettvevet for lagring. Fruktose er antatt å bidra spesielt mye til NAFLD. Fettet fra fettvevet ville heller ikke vært noe problem om vi bare forbrant det som energi, blant annet i musklene. Men, som sagt, om maten i hovedsak består av karbohydrater vil karbohydrater forbrennes til fordel for fett. Donnelly og kolleger fant at 59% av fettet i leveren stammer fra frie fettsyrer, som i hovedsak kommer fra fettvevet, mens ca 26% kom fra de novo lipogenese og 15% fra mat [2].

NAFLD kan over tid føre til alvorlig leversykdom og det øker risikoen for leverkreft.

Bilde fra [1]. NASH=NonAlcoholic SteatoHepatitis
Om insulinresistens starter med et fettvev som ikke reagerer på insulin, så er spørsmålet hva som ødela fettvevet. Her kommer vi inn på den andre hovedforklaringen på insulinresistens: inflammasjon (betennelse). Økt inflammasjon er en del av det metabolske syndrom og overvekt regnes som en kronisk lav betennelsestilstand. Dette ser man blant annet gjennom sykdomsbildet som følger det metabolske syndrom slik som muskelbetennelser, infeksjoner, astma, allergier, revmatiske lidelser, fibromyalgi, psoriasis og liknende. Alle er symptomer som bedres av de samme intervensjoner som bedrer det metabolske syndromet.

Spørsmålet er hvorfor det er så mye inflammasjon. En teori sier at når fettvevet vokser raskt, fordi det lagrer mye energi, vil det stresse deler av cellene (endoplasmatisk retikulum). Dette stresset gjør at fettvevet sender ut inflammasjonsstoffer (bl.a. c-Jun N-terminal kinase) noe som gjør at hvite blodlegemer (makrofager) inntar fettvevet som svar på stressreaksjonen. Et høyt antall hvite blodceller i fettvevet er vanlig ved overvekt. Anthony Ferrante hevder at 5% av fettvevet hos tynne er hvite blodceller (makrofager) mens tallet kommer nær 50% hos overvektige [3]. Endoplasmatisk retikulum stress skjer også i leveren og kan der hindre at leveren får sendt ut triglyserider [4].

I kombinasjon med denne innstrømmingen av hvite blodlegemer i fettvevet ser man også at fettceller dør. Har man et fettvev som lett utvider seg og danner nye fettceller er man beskyttet mot insulinresistens. Mange overvektige, også blant dem med stor overvekt, blir ikke insulinresistente og man har også laget dyremodeller som lett legger på seg som ikke blir insulinresistente. Som jeg nevnte i forrige post, vil både mennesker og dyr med lipodystrofier, som ikke kan lagre fett normalt, få insulinresistens. Dette tyder på at fettvevet kan bli dysfunksjonelt når det når en individuell grense for utvidning, en grense som påvirkes av både arv og miljø.

Et annet aspekt ved inflammasjon er at et høyt inntak av karbohydrater vil føre til høye nivåer av reaktive oksygenarter (ROS). Karbohydratrestriksjon, eller ketogene dietter, reduserer nivået av disse hos både mennesker og dyr. En av årsakene til høye ROS-nivåer er celleskader som følge av høyt blodsukker. Høye nivåer av ROS kan også komme av stort press på mitokondriene til å forbrenne frie fettsyrer.

Mitokondrienes evne til å forbrenne fett er også sentralt ved insulinresistens. Nivået av frie fettsyrer blir høyt fordi det skilles ut mer i blod enn det som forbrennes. Hvis vi øker forbrenningen av fett bedrer vi sykdomstilstanden og livsstilsbehandling av metabolsk syndrom handler mye om å øke fettforbrenningen.

Mange som jobber med ernæring tror feilaktig at insulinresistens kommer av et høy inntak av fett. I deres hoder er fettinntak årsaken til overvekt, hjerte- og karsykdom og alle følgesykdommene. En av grunnene til at det skyldes på fett er at man i studier har sett at høyt inntak av fett fører til insulinresistens. Disse studiene blir dessverre ofte misforstått.

Et eksempel på en slik studie er en fra 2001 [5]. Disse forskerne satte friske menn til å spise tre ulike kosthold ved forskjellige anledninger og målte insulinfølsomheten etter hvert kosthold. Kostholdene hadde likt energi- og protein innhold. Fett og karbohydrater var enten: 0% fett 85% og karbohydrater, 41% fett og 44karbohydrat, eller 83% fett og 2% karbohydrat. Forskerne fant at etter høyt fettinntak reagerte leveren mindre på insulin, d.v.s. den produserte mer karbohydrater enn etter de andre kostholdene. Det stemmer riktig nok at et av problemene hos dem som får høyt blodsukker er at leveren ikke reduserer blodsukkerproduksjonen slik den skal når den blir utsatt for insulin. Men dette problemet skjer hos dem som inntar mye karbohydrater og som samtidig har mye sukker i blodet fra maten.

Et høyt blodsukkernivå er skadelig, men et lavt blodsukkernivå kan være langt farligere og spesielt for hjernen. Det er derfor viktig, når man ikke spiser karbohydrater (2%), at leveren fortsetter å produsere glukose slik at blodsukkeret ikke blir farlig lavt. Det er dette som skjer når man spiser mye fett. Dette er dog en positiv og naturlig tilpassning. Fortsetter man med høyt fettinntak, får man et lavt og naturlig blodsukker samtidig som man går ned i vekt og fett i lever, bukspyttkjertel og andre organer brukes som energi med påfølgende forbedret insulinfølsomhet i disse organene.

Forskerne bak den overnevnte studien virket overrasket over hva dette funnet betyr med tanke på diabetes og skrev:

Remarkably, in the context of diabetes risk, 2 aspects of glucose homeostasis actually improved after consumption of the HFLC [High Fat Low Carb] diet: decreased basal endogenous glucose production and improved insulin-stimulated nonoxidative glucose disposal.

Selv om det kan virke som om den utløsende årsaken til insulinresistens (først og fremst i lever) er et fettvev som er insulinresistent og gir fra seg for mye frie fettsyrer, kan dette bildet også være en forenkling. For vi har to typer fettvev som oppfører seg forskjellig. Visceralt fett er det fettet som ligger rundt organene og dette fettvevet sender, i motsetning til underhudsfett, fettsyrer direkte til lever. Dette er årsaken til at bukfedme er en langt større risiko for sykdom enn generell fedme fordelt over kroppen. Slik sett kan det være nok at det viscerale fettvevet er insulinresistent. Både inflammasjon og stress ser ut til å øke mengden visceralt fett, og en fortrinnsvis lagring av fett rundt magen er et klassisk stress-symptom [6].

Enkelte typer lipodystrofier gjør at man ikke lagrer fett i underhudsfettet. Man blir da insulinresistent, får fettlever og en stor fettlagring i det viscerale fettet. Bildet under viser en slik person. Det gule er viceralt fett som har samlet seg rundt organene og det røde er underhudsfett. 

Fra Huang-Doran et al 2010 [7] 
Stress er en viktig risikofaktor for det metabolske syndromet.

Å finne årsaken til insulinresistens er en runddans der fettansamlinger, redusert cellefunksjon og inflammasjon går hånd i hånd og det er vanskelig å vite hva som kommer først. Men selv om vi ikke forstår alle mekanismene ennå, kan vi likevel si mye om hvilke behandlinger som virker best. Mer om dette i neste post.

Referanser

1. Cohen JC, Horton JD, Hobbs HH: Human fatty liver disease: old questions and new insights. Science 2011, 332: 1519-1523.

2. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ, Jessurun J, Boldt MD, Parks EJ: Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005, 115: 1343-1351.

3. Taubes G: Insulin resistance. Prosperity’s plague. Science 2009, 325: 256-260.

4. Ota T, Gayet C, Ginsberg HN: Inhibition of apolipoprotein B100 secretion by lipid-induced hepatic endoplasmic reticulum stress in rodents. J Clin Invest 2008, 118: 316-332.

5. Bisschop PH, de Metz J, Ackermans MT, Endert E, Pijl H, Kuipers F, Meijer AJ, Sauerwein HP, Romijn JA: Dietary fat content alters insulin-mediated glucose metabolism in healthy men. Am J Clin Nutr 2001, 73: 554-559.

6. Adam TC, Epel ES: Stress, eating and the reward system. Physiol Behav 2007, 91: 449-458.

7. Huang-Doran I, Sleigh A, Rochford JJ, O’Rahilly S, Savage DB: Lipodystrophy: metabolic insights from a rare disorder. J Endocrinol 2010, 207: 245-255.

A spark of reason

I’ve been reading through many (not all) of the comments on Guyenet’s rebuttal of the carbohydrate hypothesis. Although it can be rather tedious, especially because of the apparent mental hospital escapee ItsTheWoo2 (who does have a few good points but a complete lack of putting those point out there in a sane way), but Stephan finally got to his senses and blocked the comments from her (him?).

After reading both the blog post and the comments I find that I am rather unsure of what we are discussing. It seems we are dealing with to poorly defined theories and that much of the seemingly contradictory nature of those theories stem from a lack of clear definition.

The only comment I felt was really worth noting was that of Dave “Spark of reason” Dixon who had this to say:

@Stephan,
Just to clarify (and apologies if already discussed, I haven’t gone through all of the comments): what precisely is the «carbohydrate hypothesis» under discussion? Is it that carbohydrate is *necessary* for obesity, or *sufficient*? My reading of Taubes is the former, that you need carbohydrate to drive fat storage, but not that just eating carbohydrates will make you fat.
I don’t find anything in what you presented which is inconsistent with that view, e.g. examples of lean cultures with traditionally high-carbohydrate diets may simply indicate that other factors are needed to drive obesity, and particularly metabolic syndrome. Are there any examples of obesity occurring in the absence of dietary carbohydrate?

Isn’t this actually an important point? Does the carbohydrate hypothesis being discussed say that carbohydrates are necessary or sufficient for causing obesity? If, as Dave interprets GCBC, the theory says carbohydrates are necessary, then what exactly are people arguing about?

I don’ get it!

Macronutrients and food reward

If you see one bright red swan, you are not likely to give up a theory that says that all swans are white; you will instead go looking for the person who painted it. 

Imre Lakatos 

Much is being said on this subject. Bet many are getting pretty fed up by now. But I still think this is an interesting discussion and so I will take this opportunity to add some thoughts. After all, the goal here is to find the truth; to find out how the world works. In that respect, I would also like to say that I do not agree with any one side in this discussion. Scientifically speaking, agreeing is not very scientific. That would mean confusing matters of opinion with matters of fact. Things are just what they are.

Chris Kresser is of course right in that there is no single cause of obesity. In animal studies obesity can be induced in a number of ways, just as in humans. The fat tissue is a large part of our body and it has a wide range of receptors and interesting signaling, so it should not come as a surprise that there are many ways to become fat.

If we are to look for a general cause, we could say that western, post agriculture lifestyle is to blame for obesity and our lifestyle diseases. But that does not mean you cannot get fat eating paleolithic foods, although if you did, you should blame your parents for the lousy chromosomes.

Neither carbohydrates nor food reward is able to explain all the observations. They both explain a part of the observations and so are both likely influential factors. Just how big a role each plays is an extremely difficult question to answer. Thus the current discussion.

The key question is: Why is not hunger down-regulated in humans becoming fat?

The Guru Walla
From what I can see, the Cameroonian Guru Walla is a bland food, overeating, fat gaining rite.

In the Guru Walla ritual, young Cameroonian men consume a diet made of red sorghum and cow milk (makes up over 95% of calories). The young men isolate themselves in different houses with a female attendant devoted exclusively to the preparation of Guru Walla meals. The diet and exclusion is supposed to lead to a certain level of purity. The men eat every 3 hour for 60 days, during which time body-weight can increase by an average of 17kg. Only 64-75% of the weight gain is fat [1].

Traditional food amongst these Cameroonians is about 75% CHO, 10% fat and 15% protein. During the Guru Walla it is 70% CHO, 15% fat and 15% protein.

The Guru Walla food is obviously fattening; at least if force fed and combined with minimal physical activity. The question we need to ask is: Would the Cameroonians be overweight if all they consumed was the Guru Walla diet?

It seems that the Cameroonians do not get fat because of the food itself. Rather they become fat because they force feed themselves. The newly gained weight is also lost after the ritual.

The reason I called the Guru Walla food bland, is that it most likely is very bland after the first few days. Try eating any one food exclusively for 2 months, and eat it even though you are not hungry (vomiting is also a part of the Guru Walla). The dopamine reward response should be minimal. Remember the Twinkie Professor who ate nothing but Twinkies, Oreos, donuts and similar crap but who lost 27 pounds in a 10 week experiment. He did consciously under eat, but my point is that we need to ask ourselves how lack of variation affects reward.

Food reward
While food reward might help explain why we overeat at a biochemical level, there is little evidence to indicate that a fat loss diet needs to be unrewarding, if by unrewarding we mean less palatable. We also need to know if it is possible to unconsciously overeat (become fat) on rewarding foods if we have a working metabolism and the rewarding foods do not mess with our metabolism. If not, whatever caused the metabolism to go out of whack is the real problem.

Stephan’s bland food through a straw experiment does not necessarily support a theory claiming that the study participants lost weight because of an inherently unrewarding quality of that particular diet. The finding could easily also support the theory that eating only one food, no matter how rewarding it may be when consumed intermittently, will make people lose weight because the rewarding quality of that food declines with increasing intake.

So we need to know if people could lose similar amounts of weight eating other foods exclusively.

Leptin
I am still having trouble seeing what’s the big fuzz about leptin. It is a signaling molecule. It signals energy surplus and the lack of leptin signals lack of energy. Leptin also increase fat oxidation. The leptin deficient animal models, that are obese, act and behave as they were starving and administering leptin normalize their behavior and induce weight loss. Either the body just needed to be told that it had stored energy to use, or we just needed to increase fat oxidation. If you increase fat oxidation by other means such as GH, ob/ob mice lose weight just as with leptin.

If for example high insulin levels cause leptin resistance, focusing on leptin does not add anything to obesity treatment. High insulin levels can also be caused (or at least be exacerbated) by factors other than carbohydrates. For example factors that messes with liver function.

“In particular, protein-rich foods such as beef can increase insulin secretion as much as certain starch foods such as pasta, or more.” 

The quote takes the results from trials out of context. It is an unfair statement, just like “proteins are inherently satiating” statement. A few days of beef eating will likely lead to lower insulin than a few days of pasta. I’ve written some about satiating proteins here.

In overweight people, as in overweight animal models, the key issue seems to be a reduced fat oxidation. Reduced fat oxidation with a high energy intake cause fat deposition in most all tissues and also insulin resistance.

Anything that increase fat oxidation in overweight animal or humans, cause weight loss and reduced food intake.

Lessons from insulin resistance
Stephan claims that overweight people have high serum free fatty acids. This is not completely true, at least if we are to listen to Keith Frayn at [2]. The claim may be true in general, but there are lots of overweight people with normal FFA levels. This however does not change Stephan’s argument. Generally the fat tissues of the overweight give out more FFA indicating adipose tissue insulin resistance.

Here is how we imagine insulin resistance to occur (roughly):

The pancreas has a direct route to the liver. The reason for this direct route is that the liver controls blood sugar level through its production of glucose. When blood sugar rises, the pancreas notice and secretes insulin. When the liver receives this insulin, glucose production is reduced. As the cells in the body are utilizing glucose for fuel, blood glucose level drop.

Somehow the liver becomes insulin resistant and keeps sending out glucose despite the insulin being sent from the pancreas. The reason seems to be inflammation and/or buildup of fat (NAFL). In this insulin resistant state, the muscles also fill up with fat. Once glycogen stores are full they become insulin resistant to avoid sugar poisoning, but keep taking up fatty acids. Because of the high carb diet and/or lack of physical activity the muscles do not burn fat and so it builds up. Also, there is some loss of muscle and liver mitochondria function and probably fatty acid transport into mitochondria.

The fat tissue takes up both glucose and fatty acids and expands if it takes up more than it gives out. The expansion of fat tissue eventually cause fat cells to send out stress signals (probably caused by endoplasmatic reticulum stress) and macrophages invade the tissue, gathering around dying fat cells. In this state, the fat tissue secretes a lot of fatty acids that wreak havoc around the body. But if free fatty acids are not burned they need to be re-esterefied. A high FFA level does not mean that we are not gaining weight or that we are losing weight (that more fat is leaving than entering the fat tissue). FFA are measured fasting and although the level might be higher in overweight and insulin resistant in that fasted state, this does not mean that over time more fat is leaving the fat tissue than are entering.

Stephan Guyenet takes the high FFA-level often observed in the overweight to mean that the fat tissue is insulin resistant and that they could not be gaining weight. This might be a wrong assumption. They have definitely been gaining weight and most overweight people are either weight stable or gaining weight. Is it impossible to gain weight while still having high FFA level?

Lean people also get insulin resistant. As do animals and humans with lipodystrophies. Many massively overweight do not become insulin resistant, and it seems that what causes the overflow of free fatty acids from adipose tissue is that it reaches its limit – a limit of course determined by both genetics and lifestyle.

In the insulin resistant state (metabolic syndrome), free fatty acids are usually high and fat builds up everywhere. Anything that increases fat oxidation helps. Pharmacological inhibition of the oxidation of fatty acids in the liver stimulates food intake in both humans and rats and stimulation of hepatic fatty acid oxidation reduces food intake, weight gain and adiposity in rats with diet-induced obesity [3].

FFA’s come from food, the liver or fat tissue. Carbohydrates are largely responsible for the amount secreted by the liver. At a cellular level, insulin resistance/metabolic syndrome seem to come from a high total energy intake. There is a surplus of both glucose (glycogen) and fat and the body can’t handle it all. Reducing the dietary fat load helps (at least if hypocaloric), but reducing dietary carbohydrate is the most efficient treatment to date. The question, though, is still why these people overeat.

Insulin

“…for insulin to cause fat gain, it must either increase energy intake, decrease energy expenditure, or both.” 

“If calories and protein are kept the same, high-carbohydrate meals cause equal or greater satiety than high-fat meals, and equal or less subsequent food intake, despite a much larger insulin response)” 

Stephan Guyenet

Insulin will reduce hunger as long as there is energy coming from ingested food. Once that flow of energy stops or is reduced, a high insulin level cause hunger. In order for insulin to cause overweight, the level only needs to be high enough for allowing fat oxidation to be less than fat storage in that particular individual over time.

Injecting both glucose and insulin reduce hunger. Injecting insulin alone increase hunger. Long term satiety is better with low carbohydrate diets than high. We need to remember that we adapt to burning different fuels. If we normally eat high carb and suddenly eat high fat we are likely to be poor fat burners and thus more likely to get hungry. This might also explain higher leptin levels after high fat meals in acute feeding studies.

“If blood glucose decreases enough, it activates a system called the «counter-regulatory response», designed to maintain blood glucose at all costs to protect the brain from the effects of hypoglycemia. Part of this response is hunger and increased food intake. However, this system is not activated except in severe hypoglycemia, which is rare except in diabetics, thus it is not relevant to common obesity.” 

This quote seriously needs references. It seems very unlikely.

These are just some thoughts. Nothing more.

References

1. Pasquet P, Brigant L, Froment A, Koppert GA, Bard D, de G, I, Apfelbaum M: Massive overfeeding and energy balance in men: the Guru Walla model. Am J Clin Nutr 1992, 56: 483-490.

2. Taubes G: Insulin resistance. Prosperity’s plague. Science 2009, 325: 256-260.

3. Ji H, Friedman MI: Reduced capacity for fatty acid oxidation in rats with inherited susceptibility to diet-induced obesity. Metabolism 2007, 56: 1124-1130.

Insulinresistens

På slutten av 80-tallet la Gerald Reaven frem sine funn, som viste at risikofaktorer for diabetes, overvekt og hjerte- og karsykdom har én fysiologisk fellesnevner, nemlig insulinresistens. Reaven kalte samlingen av disse risikofaktorene for ”Syndrome X”. Senere ble syndromet kalt insulinresistens-syndrom (Insulin Resistance Syndrome). Nå kalles tilstanden vanligvis metabolsk syndrom (Metabolic Syndrome) og det kan være lett å glemme at insulin fortsatt er fellesnevneren. Siden Reavens foreslåtte ”Syndrome X”, har forskning gjort det enda tydeligere at de vanligste livsstilssykdommene opptrer konsekvent sammen i befolkninger, noe som tyder på en felles årsak. På mange måter er sykdomsbildet i industrialiserte land, og i stadig økende grad i ikke-industrialiserte land, skapt av insulinresistens.

Det metabolske syndrom diagnostiseres om man har tre av fem risikofaktorer, som alle er tegn på insulinresistens. De fem risikofaktorene er:

  • Overvekt, normalt mål som midjemål over 88 cm hos kvinner og 102 cm hos menn. 
  • Triglyserider over 1,7 mmol/l eller medisinsk behandling av høye triglyserider. 
  • HDL-nivå under 1 mmol/l for menn og under 1,3 mmol/l for kvinner. 
  • Høy blodtrykk, ca over 130/85 eller medisinsk behandling av høyt blodtrykk. 
  • Høyt fastende blodsukker, ca over 5.5 mmol/l eller medisinering av høy blodsukker. 

Ordet insulinresistens høres stadig oftere utenfor medisinske miljøer. Men begrepet er sjelden klart definert. Den vanligste forklaringen er at kroppen slutter å reagere på insulin. Videre får man gjerne vite at bukspyttkjertelen da produserer mer insulin for å få vevene til å gjøre det de skal. Dette eskalerer til en ond sirkel der kroppen blir mer insulinresistent og det skilles ut mer og mer insulin. Insulin er et naturlig lagringshormon, men vi kjenner mange svært alvorlige effekter av høyt insulin. Et høyt nivå må reduseres om man vil ha en god helse. Blir man diagnostisert med insulinresistens eller metabolsk syndrom kan man for eksempel bli satt på Metformin, en medisin som øker insulinfølsomheten og dermed reduserer insulinproduksjonen.

Men den gjengse forklaringen på insulinresistens er unyansert og kan få oss til å se bort fra viktige detaljer ved sykdommen. Bukspyttkjertelen, som produserer insulin, har en direkte kobling til leveren og sender insulin direkte dit. Grunnen til at bukspyttkjertelen sender insulin rett til leveren er fordi leveren produserer glukose (sukker) som sendes ut i blodet. Blir blodsukkeret høyt sender ganske enkelt bukspyttkjertelen insulin til leveren slik at den slutter å produsere sukker. Ettersom cellene rundt i kroppen hele tiden tar til seg sukker fra blodet og forbrenner det, faller blodsukkeret når leveren produserer mindre. Forbruket av sukker er da ganske enkelt høyere enn produksjonen.

Når vi spiser karbohydrater blir disse til blodsukker, og det er viktig at leveren skrur ned sin produksjon når sukkeret fra maten fraktes med blodet. Gjør den ikke det, eller gjør den det ikke nok, er den insulinresistent. Da får man høyt blodsukker og gjerne påfølgende høyt insulin, siden bukspyttkjertelen merker at det fortsatt er for mye sukker i blodet og sender ut mer insulin.

Det er dette som er den kliniske insulinresistensen; det er ikke kroppen som ikke reagerer på insulin, men leveren. Når man undersøker om man er insulinresistent gjøres gjerne dette med en ”hyperinsulinemic euglycemic clamp” (er usikker på hva det norske ordet er). Målemetoden gjøres vanligvis av fastende pasienter og i denne tilstanden er det i hovedsak leverens funksjon man måler.

Likevel er det ikke vanlig å måle om man er insulinresistent. Diagnosen kan stilles med ganske god sikkerhet basert på andre mål, som for eksempel om man har bukfedme, høyt blodsukker, høyt insulinnivå, høye triglyserider, høy blodtrykk eller PCOS (PolyCystiskOvarieSyndrom. PCOS og metabolsk syndrom er to sider av samme sak). Har man mange av disse risikofaktorene er man sannsynligvis insulinresistent og først og fremst i leveren.

Men de fleste vev kan faktisk bli insulinresistente og dette som en helt normal prosess. Musklene har for eksempel glykogenlagre, som er lagringsformen av glukose. Så lenge disse lagrene ikke er fulle tar musklene til seg sukker fra blodet, blant annet på signal fra insulin. Men hvis glykogenlagrene i musklene blir fulle og musklene samtidig ikke bruker særlig drivstoff, d.v.s. er inaktive og hviler, vil musklene slutte å reagere på insulin. Musklene er da insulinresistente, ettersom de er fulle av sukker og vil bli skadet om de tar opp mer. Her er insulinresistens en viktig mekanisme, som gjør at musklene ikke blir sukkerforgiftet. I slike tilfeller sendes sukkeret til leveren som gjør det om til fett eller det sendes rett til fettvevet der det samme skjer.

Selv om ulike vev blir insulinresistente som en naturlig del av metabolske prosesser, blir også andre vev enn leveren insulinresistente i den insulinresistente (metabolsk syndrom) tilstand. Mer info om dette kommer i neste post.

Overvekt er forbundet med insulinresistens, men likevel er ikke alle overvektige, selv de med stor fedme, insulinresistente. Det er også viktig å merke seg at tynne mennesker blir insulinresistente og får type 2 diabetes. Tynnhet betyr ikke god helse. Ofte tvert imot. Har man vanskelig for å legge på seg kan man ha større risiko for at fett lagres i andre vev enn fettvev og føre til sykdom. Faktisk tyder mye forskning på at overvekt kan beskytte mot insulinresistens og skadeeffektene av høyt blodsukker. For å forstå hvorfor må vi se på fettvevets funksjon.

I tilegg til å være et endokrint organ, et energilager og isolering, er fettvevet også en viktig regulator av blodsukkeret. Om blodsukkeret blir høyt og musklene ikke tar det til seg på grunn av fulle glykogenlagre, trår fettvevet til, tar til seg sukkeret og gjør det om til fett. I tilegg tar det til seg fett som leveren lager av sukker. Hvis du har et fettvev som lett utvider seg og lett tar til seg glukose, legger man lett på seg, men man har også at mindre sjanse for å bli insulinresistent.

Noen genetiske dyremodeller, laget for å bli svært overvektige, er beskyttet mot insulinresistens [1]. Både dyr og mennesker med tilstander kalt lipodystrofi (en sykelig degenerering av fettvev) blir insulinresistente. Energi blir da ikke lagret i fettvevet, men samler seg opp i andre vev som mister sin normale funksjon og slutter å reagere på insulin.

Ingen vet sikkert hvordan insulinresistens starter. Vi vet at en usunn livsstil fører til insulinresistens, men akkurat i hvilket vev det starter og gjennom hvilke mekanismer det skjer, er usikkert. Hvorfor blir egentlig leveren resistent? I neste post ser jeg på noen sannsynlige årsaksforløp, som forhåpentligvis kan fortelle oss hva som er den beste behandlingen.

Litteratur

1. Lewis GF FAU – Carpentier A, Carpentier AF, Adeli KF, Giacca A: Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes.