Kronisk utmattet

«Undoubtedly, the perverse use of CFS, to impose a psychiatric definition for ME/CFS by associating it with fatigue syndromes, has delayed research, the discovery of effective treatment(s), and care and support for those with this illness.«

Hooper 2007

Hva er det som kan få oppegående og tilsynelatende sunne og friske mennesker til plutselig å bli kronisk utmattede? Det vi kaller ME (Myalgisk Encefalomyelitt) eller kronisk utmattelesessyndrom (CRF= Cronic fatigue syndrome) er en merkelig og mystisk tilstand som er overraskende lite forstått. I verste fall opplever enkelte mennesker at de ikke lenger tåler noen form for stimuli, enten der er lyd, lys eller bevegelse. Det er som om man blir allergisk mot å være i live.

ME er på mange måter et nytt syndrom, og det er et syndrom fremfor en sykdom. Tilstanden ble første gang formelt definert i 1988 og det er for mange først de siste årene man har begynt å høre om den i media. Ettersom ME er såpass nytt er det vanskelig å si om forekomsten av syndromet har økt i takt med moderne livsstilsendringer selv om mange mistenker at dette har skjedd. Men som vi skal se, kan vi med stor sikkerhet si at livsstilsfaktorer er hovedårsaken til syndromet og livsstilsendringer kan sannsynligvis også bedre eller kurere det.

Grunnen til at ME ikke kan kalles en sykdom er fordi det eneste vi vet med sikkerhet er at det har mange årsaker og kan ha vidt forskjellige sykdomsforløp. ME blir diagnostisert ut ifra at man har en viss samling symptomer og kan slik sett sammenlignes med for eksempel metabolsk syndrom eller fibromyalgi, som er andre symptomansamlinger.

Hva er ME?
ME blir kalt en kronisk multippel-symptom, multippel-organ-sykdom. Navnet myalgisk encefalomyelitt antyder at dette handler om muskelsmerter knyttet til betennelse i hjerne eller ryggmarg.

ME har vanligvis blitt diagnostisert ut ifra at pasienter har hatt alvorlige invalidiserende utmattelse og en kombinasjon av ikke-spesifikke symptomer som varer minst 6 måneder (3 for barn), i fraværet av en medisinsk diagnose som ellers ville kunne forklare symptomene. Nye retningslinjer for diagnose har gått bort i fra tidsbegrensningen på 6 mnd. Og man kan nå få diagnosen uten å ha vært syk så lenge [1].

Rapporten «Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria» sier at en pasient møter kriteriene for ME om dersom han opplever anstrengelsesutløst nevroimmunologisk utmattelse, har minst ett symptom fra tre nevrologiske nedsettelser, minst et symptom knyttet til immunsystem/mage og tarm/ urin og reproduksjonssystem, og minst et symptom knyttet til energimetabolismen.

Mer enkelt forklart er hovedsymptomene til ME muskel- og leddsmerter og kronisk utmattelse. Andre vanlige symptomer inkluderer blant annet hodepine, lavt blodtrykk, mageproblemer, parestesi (at huden prikker og er øm omtrent som når en arm eller bein «sovner» på grunn av dårlig blodtilførsel), anstrengelsesutløst utmattelse, kognitive vanskeligheter som dårlig hukommelse og konsentrasjon, dårlig søvn og humørsvingninger, intoleranse mot ekstreme temperaturer, og influensalignende symptomer.

Det finnes ikke én test man kan gjøre for å diagnostisere ME. I stedet må man gjøre en rekke undersøkelser. Blant testene som kan gjøres er test av muskelstyrke, hukommelsestester, stående og liggende blodtrykk og blodprøver for å undersøke hormoner, mineraler, infeksjoner og inflammasjonsmarkører. Dette er likevel kun en samling av symptomer og det finnes flere sykdommer som kan gi flere av symptomene som preger ME, så det er stor risiko for feildiagnostisering.

Hovedårsaken til at det er vanskelig å diagnostisere ME er at den helt tydelig har flere årsaker, men også at vi ikke vet hvilke årsaker som er viktigst. Vanskeligheter med diagnostisering har gjort at pasienter med depresjon (også en betennelsessykdom og på mange måter en livsstilssykdom), kreft, eller kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) har blitt diagnostisert med ME. Etter gulfkrigen oppstod syndromet kalt «Gulf war syndrome» og dette har i ettertid blitt kalt militærets ME i USA. I de medisinske mappene til veteraner fra gulfkrigen blir tilstanden ofte kalt CFS.

For de som har fulgt med på denne bloggen en liten stund vil de overnevnte symptomene være kjente. Inflammasjon, infeksjon, dysfunksjonelle mitokondrier og insulinresistens er for eksempel grunnleggende ved nesten alle kjente livsstilssykdommer og symptomene som utgjør ME går i stor grad igjen i de andre livsstilsykdommene. Ettersom vi vet at kosthold i stor grad kan påvirke de andre livsstilssykdommene, er det derfor også sannsynlig kosthold kan spille en viktig rolle i behandlingen av ME.

Ikke overraskende fant man i en studie av Maloney og medarbeidere [2] at pasienter med ME hadde dobbel stå stor sjanse for å også ha metabolsk syndrom (diabetes, sentral overvekt og hjerte- og karsykdom). Det er også en signifikant sammenheng mellom antall risikofaktorer som utgjør det metabolske syndrom og risiko for ME. Hver ekstra faktor var forbundet med 37% økning i risiko for ME. Dette kan bety at metabolsk syndrom og ME blir forårsaket av det samme.

Likevel må vi se om det finnes flere vitenskapelige data som sannsynliggjør at moderne kosthold kan være en av årsakene til ME.

Først av alt kan hovedsymptomene til ME forklares ut ifra infeksjoner (både bakterier og virus), inflammasjon (betennelse), oksidativt stress og mitokondrier som ikke virker som de skal. Vi må derfor se nærmere på disse for å kunne forstå sammenhengen mellom livsstil og ME.

Stress
For å forstå ME må vi også forstå stress og hva det gjør med kroppen, og for å forstå stress må vi forstå hormese. Ordet hormese blir vanligvis brukt for å beskrive positive effekter av noe som virker negativt i større doser. Medisiner, gifter, trening og stress er alle gode eksempler. Litt stress gjør at kroppen tåler mer stress og gjør den sterkere, mens for mye stress bryter den ned. Bare dosen bestemmer giften (the dose makes the poison). Ved ME har dosen blitt for høy.

Det interessante som slår meg når jeg leser om ME er at det fremstår som en manifestasjon av overdreven stress. ME er et slags bevis på nøyaktig hvor langt vi kan dytte kroppen før den slutter å virke. Stress er helt sentralt i ME, men her betyr ikke stress bare oppjagethet. Med stress mener jeg alle typer stimuli eller utfordringer for kroppen som gjør at den må jobbe over normalmudus, for eksempel for mye trening, infeksjoner, for lite søvn og også følelsesmessig stress. Summen av alt stresset kan bli for stort, og det er da kroppen rett og slett kan bryte sammen og resultatet kaller vi ME.

Vi tåler vanligvis litt betennelse, litt bakterier, litt virus, litt dårlig søvn, litt høyt arbeidsstress og litt mye trening i perioder. Så fort vi hviler og får i oss nok næring bygger kroppen seg opp igjen. Men når det ytre presset blir for stort over tid, får ikke kroppen mulighet til å bygge seg opp og den blir i stedet gradvis redusert og brutt ned.

Infeksjoner
Selv om ME er knyttet til en lang rekke symptomer, ser det ut til at ME-pasienter har en ting felles. Flere grupper forskere har undersøkt genuttrykk ved ME og har sett at temaet som går igjen er immunforsvar – først og fremst knyttet til eksterne organismer.

Epidemiologiske studier har vist at mange pasienter med ME har en sykdomshistorie som tyder på virusinfeksjoner før man blir utmattet. Faktisk ser det ut til at de fleste pasienter med ME har hatt en virusinfeksjon rett før sykdomsutbrudd og det er vist at ME følger ulike akutte infeksjoner.

Høsten 2004 ble for eksempel rundt 5000 mennesker i Bergen smittet av parasitten Giardia, etter at kloakk hadde lekket ut i byens drikkevannskilde. I etterkant rapporterte Bergen sykehus om mer enn 100 mennesker som opplevde akutt utmattelse i perioden etter infeksjonen og over 20 av disse ble diagnostisert med ME. Dette tallet er langt over det som er vanlig.

Bergen er ikke det eneste stedet der man har sett at infeksjoner kommer i forkant av kronisk utmattelse. Dette ble observert både ved sykehusepidemien ved Los Angeles sykehus i 1934 og ved epidemien ved Royal Free Hospital i 1955, som begge tydet på virusinfeksjoner.

En slags alvorlig influensalignende sykdom oppstår i de fleste tilfeller av ME, noe som tyder på at infeksjoner kan trigge syndromet. ME kan også bli diagnostisert på grunnlag av detaljer i disse influensalignende symptomene.

Mage- og tarmhelse

Nok en gang må vi vende tilbake til magen og tarmene våre. Magen er en utrolig viktig del av vårt immunforsvar. Magen og tarmen skal sørge for å uskadeliggjøre skadelige stoffer og infeksjoner. Samtidig skal mage- og tarmsystemet ta til seg alle næringsstoffene vi trenger. Det er lett å tenke seg hvordan ting kan gå galt om magen, om den ikke virker som den skal, kan komme til å ta opp stoffer som burde blitt sendt gjennom.

Det er mye som tyder på at vi lettere får infeksjoner om vi har et ødelagt mage- og tarmsystem. Det vil også kunne føre til inflammasjon som igjen gir oss dårligere immunforsvar.

Jeg har skrevet her tidligere om hvordan økt mengde gram negative bakterier i magen kan gjøre at giftstoffet LPS skaper ugagn både i magen og i resten av kroppen. Dette skjer blant annet ved og bidrar til det som kalles lekk tarm. Ikke overraskende har man sett at økt LPS og inflammasjon i både mage- og tarmsystemet og dermed resten av systemet sannsynligvis kan gi ME. I en studie så man også at et kosthold laget for å fikse lekk tarm sammen med antiinflammatoriske stoffer og antioksidanter bedret tilstanden for pasienter med ME [3,4].

Viktigst for å sørge for integriteten til magen og tarmen er sannsynligvis å innta lite korn og belgfrukter, ettersom disse inneholder mye antinæringsstoffer utviklet nettopp for å skade fordøyelsessystemet til dyrene som spiser disse plantene. Flere forskere har sett en sammenheng mellom cøliaki og ME og enkelte anbefaler å alltid screene for cøliaki ved ME [5].

Vi må også huske at en viktig del av magens immunfunksjon er alle bakteriene som bor der, eller som bør bo der. Vi lever i symbiose med bakteriene i magen og om feil bakteriekulturer blomstrer opp eller nivået av noen typer bakterier blir for lite blir immunforsvaret dårligere og vi får lettere infeksjoner. Høyt inntak av karbohydrater kan for eksempel føre til at for mye ufordøyde karbohydrater kommer inn i tykktarmen og blir mat for bakterier der, som så blomstrer opp i for stor grad.

Antibiotika er laget for å ta livet av bakterieinfeksjoner, men en antibiotikakur ødelegger også de sunne bakteriekulturene vi har i magen. Dårlig kosthold fører også til en ødelagt bakteriekultur og nedsatt immunforsvar. Derfor er det viktig å bygge opp ny bakteriekultur etter man har vært utsatt for antibiotika eller om man har et dårlig kosthold.

Dette er noen av tingene man kan gjøre for å bidra til å bygge opp magens naturlige bakteriekulturer:

– Spise probiotika fra melkeprodukter.

– Innta planter og krydder (som ofte har mye bakterier på seg som bryter ned planter).

– Spise rå grønnsaker som har bakterier på overflaten (med mindre de er vasket eller kokt).

– Spise fermentert mat.

– Ikke spise for mye fiber.

– Ikke vaske hendene for mye. Vi trenger å få i oss litt bakterier fra omgivelsene.

Ved helt ødelagte mager bruker man innimellom rett og slett transplantasjon av avføring (fecal transplant) fra tarmen til en person til en annen. Dette er vist å bedre en rekke sykdommer.

Behandling
Man har ingen gode behandlinger for ME og det at man ennå ikke har funnet gode behandlinger er også et tegn på at det finnes en eller flere årsaker til sykdommen man overser.

En vanlig behandling av ME er kognitiv adferdsterapi (KAT). Terapien er basert på antagelsen om at ME i hvert fall delvis er en mentalt problem. Målet med KAT er ganske enkelt å gi pasienten coping-strategier. Dette er ikke en behandling, men et forsøk på å gjøre et eller annet som kan gjøre det lettere å takle syndromet.

Trening, eller gradert trening (GT) er en annen vanlig behandlingsform. GT er strukturert og veiledet fysisk aktivitet, som har som mål å gradvis øke aktivitet og utholdenhet og har vært en av de mest populære behandlingsformene. Dette er heller ikke en behandling av sykdommen, men blir blant annet brukt for å redusere tap av muskelmasse som opptrer hos ME-pasienter som blir passive.

Kognitiv adferdsterapi og gradert trening blir først og fremst brukt for å behandle mild til moderat sykdom. Studier av de 25% av ME-pasienter som blir så alvorlig syke at de ofte blir fullstendig sengeliggende har vist at 90% av disse pasientene er misfornøyd med begge typer terapi [6].

Jeg kan umulig tenke meg hvordan det føles å ha en kropp som er fullstendig ødelagt og ikke lystrer i det hele tatt, og likevel bli bedt om å ta seg sammen å begynne å trene.

Det er lite som tyder på at verken KAT eller GT virker særlig godt. Noen studier viser også negative effekter av trening. Trening fører til økt oksidativt stress og flere forskere tror derfor at dette, sammen med det allerede høye nivået av oksidativt stress som underligger syndromet, er en av grunnene til at man blir verre av trening [7].

I en relativt ny reviewartikkel fra Twisk og Maes [8] skriver de: “KAT/GT er ikke bare så vidt mer effektivt enn ikke-intervensjoner eller standard medisinsk pleie, men mange pasienter rapporterer at behandlingen virket negativt på dem, flertallet av disse rapporterer til og med en tydelig forverring.»

I 2008 viste en Cochrane reviewartikkel at 40% av pasienter meldte om forbedring etter KAT sammenlignet med bare 26% av dem som fikk vanlig behandling. Ved oppfølging 1-7 måneder etter endt behandling, når de som falt fra var inkludert, var det ingen forskjell mellom gruppene. Resultatene er langt ifra lovende og det er med en uvanlig skarp, men antakeligvis begrunnet tone, at forfatterne konkluderte med at, “…det er uetisk å behandle pasienter med ME/CFS med ineffektive, ikke-evidensbaserte og potensielt skadelige «rehabiliteringsterapier» som KAT/GT.»

Medisiner
En type medisin som blir brukt er TNFα inhibitorer. Denne typen medisin har vist forbedringer hos pasienter med revmatisme, Crohn’s, psoriasis og andre sykdommer. En studie i fra Bergen viste at en kreftmedisin som tar livet av en type hvite blodceller var overraskende effektivt og mange studier av den samme medisinen er på vei.

Men det er med ME som med så mange andre moderne sykdommer: medisiner brukes først og fremst til å dempe symptomer uten å gjøre noe med årsaken til sykdommen. Likevel kan medisiner gjøre at en blir frisk gjennom at kroppen får overskudd til å fikse seg selv.

Hva man kan gjøre
ME fremstår som sagt som en type «siste dråpe» sykdom. For mange faktorer jobber sammen med å overmanne systemet, noe som fører til at det faller sammen. Disse faktorene inkluderer infeksjoner, inflammasjon, stress (både fysisk og psykisk), oksidativt stress, hormonelle forstyrrelser og andre faktorer.

Det ikke usannsynlig at kosthold kan være en av faktorene som dytter kroppen over stupet. Vi vet at mange av symptomene som utgjør ME kan fås av dårlig kosthold og vi vet at ME-pasienter har økt risiko for å ha metabolsk syndrom og hjerte- og karsykdom. Kosthold kan også være årsaken til at andre faktorer inntrer, som for eksempel infeksjoner. Det er derfor også sannsynlig at endring i kosthold kan bedre symptomer og være en effektiv behandling.

Det er dessverre gjort få studier som har undersøkt hva mennesker som får ME spiser. En nederlandsk gruppe forskere ville undersøke sammenhengen mellom ME og livsstil. De undersøkte 247 pasienter med ME og fant at de generelt sett hadde en sunnere livsstil enn resten av befolkningen. De var sjeldnere overvektige og blant kvinnene var de mindre alkoholforbruk og hos mennene mindre røyking [9]. Dette betyr dog ikke at kosthold ikke spiller inn.

Denne studien får meg til å tenke på to ting: De menneskene som jobber hardest med å være «sunne» kan tenkes og også være mennesker som er over snittet stresset, og det er tenkelig at stresset bidrar til syndromet. Det andre som er verdt å merke seg er hva slags kosthold denne studien kallet sunt. Spørreskjemaene brukt i studien rangerte frukt, grønnsaker og fiber som sunt og fett som usunt. Slik sett kan vi like gjerne si at det er en sammenheng mellom moderne kornbasert kosthold og ME.

Det er tydelig at både virus (eller bakterie) infeksjoner, et hyperaktivt immunforsvar og oksidativt stress er sentrale mekanismer i ME, så må vi spørre oss hva vi kan gjøre med akkurat disse tilstandene ved å endre livsstil. Et ikke-fungerende mage- og tarmsystem, først og fremst ødelagt av høyt korninntak, kan i teorien føre til økt risiko for infeksjoner og nedsatt evne for å takle infeksjoner. Lavt D-vitaminnivå vil sannsynligvis også redusere kroppens evne til å takle infeksjoner. Et høyt inntak av frøbaserte planteoljer vil kunne øke graden av inflammasjon. Det vil høyt inntak av sukker også. Et næringsfattig kosthold og mye trening vil kunne øke den oksidative påkjenningen på kroppen.

Om jeg skulle gjettet på det ultimate kostholdet for å komme over ME, for jeg må gjette ettersom det ikke er gjort noen studier på det, så ville det vært et kosthold uten korn, belgfrukter, melk, frøbaserte planteoljer, sukker og høyt bearbeidede matvarer. Det vil si et kosthold basert på animalske matvarer, med innslag av grønnsaker, frukt og bær. Det vil også være et kosthold med mye naturlig mettet og enumettet fett.

Jeg mistenker også at man kan ha godt av kostindusert ketose (kraftig karbohydratrestriksjon) om man har ME, blant annet på grunn av hva det kan gjøre med mitokondriefunksjonen (Ketose ser ut til å kunne virke positivt på mitokondriene [10-12], blant annet gjennom økt effektivitet av fettforbrenning, og gi økte energireserver som gir en beskyttelse mot lavt blodsukker [10], økt nivå av mitokondrielle glutathionnivåer [11] og beskyttelse mot mitokondriell myopati [12]).

Karbohydratrestriksjon har også vist å være en effektiv måte å redusere flere markører for inflammasjon og oksidativt stress. Et ketogent kosthold betyr et kosthold med lavt inntak av karbohydrater og mesteparten av energien fra fett (først og fremst mettet og enumettet fett). Et ketogent kosthold bør også være næringsrikt og også være paleolittisk. Jeg mistenker også at det kan være lurt med multivitamintilskudd, blant annet fordi et mage- og tarmsystem i ubalanse kan føre til næringsstoffmangler. Det er sannsynlig at kraftige tilskudd av D-vitamin også kan hjelpe, spesielt om man er lite i solen. Også magnesium og Coenzym Q10 kan være viktige tilskudd ved ME [13].

I tillegg til næringsrikt paleolittisk kosthold vil jeg minne om at trening er sunt, men bare om man ikke overdriver. Hvile er viktig og søvn blir ofte undervurdert. Både kropp og hjerne trenger pauser.

Referanser

1. Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL, Klimas NG, Broderick G, Mitchell T et al.: Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. J Intern Med 2011, 270: 327-338.

2. Maloney EM, Boneva RS, Lin JM, Reeves WC: Chronic fatigue syndrome is associated with metabolic syndrome: results from a case-control study in Georgia. Metabolism 2010, 59: 1351-1357.

3. Maes M, Leunis JC: Normalization of leaky gut in chronic fatigue syndrome (CFS) is accompanied by a clinical improvement: effects of age, duration of illness and the translocation of LPS from gram-negative bacteria. Neuro Endocrinol Lett 2008, 29: 902-910.

4. Maes M, Coucke F, Leunis JC: Normalization of the increased translocation of endotoxin from gram negative enterobacteria (leaky gut) is accompanied by a remission of chronic fatigue syndrome. Neuro Endocrinol Lett 2007, 28: 739-744.

5. Skowera A, Peakman M, Cleare A, Davies E, Deale A, Wessely S: High prevalence of serum markers of coeliac disease in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Pathol 2001, 54: 335-336.

6. Hooper M: Myalgic encephalomyelitis: a review with emphasis on key findings in biomedical research. J Clin Pathol 2007, 60: 466-471.

7. Twisk FN, Arnoldus RJ: Graded Exercise Therapy (GET)/Cognitive Behavioural Therapy (CBT) is often counterproductive in Myalgic Encephalomyelitis (ME) and Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Eur J Clin Invest 2012.

8. Twisk FN, Maes M: A review on cognitive behavorial therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) in myalgic encephalomyelitis (ME) / chronic fatigue syndrome (CFS): CBT/GET is not only ineffective and not evidence-based, but also potentially harmful for many patients with ME/CFS. Neuro Endocrinol Lett 2009, 30: 284-299.

9. Goedendorp MM, Knoop H, Schippers GM, Bleijenberg G: The lifestyle of patients with chronic fatigue syndrome and the effect on fatigue and functional impairments. J Hum Nutr Diet 2009, 22: 226-231.

10. Bough KJ, Wetherington J, Hassel B, Pare JF, Gawryluk JW, Greene JG et al.: Mitochondrial biogenesis in the anticonvulsant mechanism of the ketogenic diet. Ann Neurol 2006, 60: 223-235.

11. Jarrett SG, Milder JB, Liang LP, Patel M: The ketogenic diet increases mitochondrial glutathione levels. J Neurochem 2008, 106: 1044-1051.

12. Ahola-Erkkila S, Carroll CJ, Peltola-Mjosund K, Tulkki V, Mattila I, Seppanen-Laakso T et al.: Ketogenic diet slows down mitochondrial myopathy progression in mice. Hum Mol Genet 2010, 19: 1974-1984.

13. Booth NE, Myhill S, McLaren-Howard J: Mitochondrial dysfunction and the pathophysiology of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). Int J Clin Exp Med 2012, 5: 208-220.