Edsvorne menn

Tenk deg en rettsak hvor den anklagede skal ha begått en alvorlig forbrytelse. En jury skal avgjøre skyldspørsmålet. Men forbrytelsen i denne saken er innviklet og spørsmålet om skyld avhenger av avansert kunnskap og kjennskap til spesifikke fagfelt som juryen ikke har. Derfor henter begge sider av saken inn ekspertvitner. Aktoratet, som representerer myndighetene, har inne et ekspertvitne som juryen kjenner fra offentligheten. Han har jobbet med myndighetene i slike saker lenge og ingen ser noen grunn til å tvile på hans ekspertise. De anklagede derimot baserer saken sin på at aktoratets ekspertvitne i denne saken tar feil. De vet at den anklagede er uskyldig og har innkalt et eget ekspertvitne som vil vise uten tvil at aktoratets ekspert i denne saken tar feil. Problemet er at ekspertene argumenterer med sitt fagspråk. De snakker om avanserte fysiologiske prosesser, om målemetoder som har feilkilder og avanserte statistiske modeller. Faktisk er begge ekspertene blant de beste i sitt felt og det er ingen i rettsalen som har noen som helst kompetanse til å avgjøre hvem av de som har rett i sine motstridene syn. I denne saken tar aktoratets kjente og kjære ekspert feil. Mens forsvarets mer ukjente, men likefult kompetente ekspert, har rett og har argumentert for sin sak helt rett. Den anklagedes liv hviler så i hendene til en gruppe mennesker uten kompetanse til å avgjøre hvilken ekspert som har rett og de har valget mellom et kjent og trygt fjes som har gjort en god jobb i lang tid og et ukjent fjes som står der og sier at den folkekjære eksperten tar feil om grunnleggende ting i sitt eget felt. Juryens avgjørelse er lett å forutse.

I mai 2017 presenterte Erik Arnesen, som representant for Nasjonalt råd for ernæring, en oppdatert rapport om vitenskapen knyttet til fett og spesielt mettet fett og en anbefaling om videre rådgivning om mettet fett. Arbeidsgruppen bak den nye gjennomgangen av kostrådene knyttet til fett, bestod av Erik Arnesen, Jøran Hjelmesæth og Kjetil Retterstøl. Presentasjonen var bestilt av Helsedirektoratet og bakgrunnen for bestillingen var de siste årenes store mengder medieoppslag og forskningsartikler som har stilt spørsmål ved om mettet fett er skyld i hjerte- og karsykdom. Mange av artiklene stiller ikke engang spørsmål ved advarsler mot mettet fett, men sier i stedet rett ut at mettet fett er blitt uskyldig dømt. Kritikken mot kostrådene som sier vi må spise lite mettet fett, ser faktisk bare ut til å øke i styrke. Nasjonalt råd for ernæring konkluderte med at det var mindre tvil enn noen gang om mettet fett sin rolle i hjerte- og karsykdom og at de eksisterende rådene kom styrket ut av deres prosess.

I min jobb underviser jeg innimellom i et enkelt ernæringsfag. På pensum står blant annet myndighetenes kostholdsråd og begrunnelsen for disse. I tillegg står en grunnbok i ernæring fra 2015 skrevet av en rekke eksperter i sitt felt og redaktøren av boka den internasjonalt høyt anerkjent forskeren fra Danmark, Arne Astrup. Astrup har blant annet skrevet kapitlet i boka om sammenhenger mellom kosthold og hjerte- og karsykdom.

Når vi i undervisningen kommer til temaet mettet fett, vet studentene godt at det er noe man skal holde seg unna, det er en del av den kollektive bevisstheten. Som Leonard Cohen så treffende sa det: «everybody knows». Dessuten står det uttrykkelig i myndighetenes kostholdsråd. Problemet er bare at det står noe ganske annet i ernæringsboka de også har på pensum. Der står det blant annet om en av de største metaanalysene på feltet som viste at det «[…] ikke fantes en signifikant association mellem intaget af mættet fedt og udviklingen av åreforrkalkning.» og videre at dette «…bryder med den hitidige opfattelse baseret på observationelle undersøgelser, at intaget av mættede fedtsyrer fremmer udviklingen av åreforkalkning.» Astrup går gjennom mulige svakheter og potensielle feilkilder i forskningen og refererer også til andre analyser som når han skriver: «I 2013 og 2014 er metaanalyser av alle de randomiserede studier nået frem til at der ikke opnås en nedsat forekomst af IHS (Iskemisk Hjerte Sykdom) ved at skifte mættet fedt med polyumøættet fedt.» Totalt sett, er budskapet at det ikke finnes særlig vitenskapelig grunnlag til å advare mot mettet fett og at det å bytte ut mette med umettet fett, ikke gir mindre hjerte- og karsykdom.

Studentene mine reagerer på at de får servert to motstridende syn, og jeg forsøker å vri det hele til noe positivt. «Dette har de bare godt av, for nå får de se hvordan vitenskap er i praksis», tenker jeg. Jeg forklarer at vi som fremtidige fagpersoner må tåle å være i et fagmiljø som ikke alltid er preget av konsensus. Faktisk blir det sagt at det ikke finnes noen større trussel mot utvikling av ny kunnskap enn konsensus. Kanskje er det lærerikt å se i praksis at sannheter sjelden er skrevet i stein og om noen skulle spørre dem om råd i fremtiden, så må de lære å være nyanserte i sine svar. Personlig synes jeg det er utrolig interessant med slike saker, og det gir meg lyst til å finne ut av hvem som har rett og gir meg en unnskyldning til å tilbringe gode timer i medisinske databaser. Men jeg er redd studentene sjelden deler min entusiasme, de vil helst ha det endelige og uforanderlige svaret servert på et fat. Skolesystemet i Norge har ikke forberedt dem på dette.

Den lille diskrepansen mellom en enkel fagbok og myndighetenes råd, er et lite gløtt inn i et vitenskapelig miljø preget av et intellektuelt kjempeslagsmål som bare varer og varer. Konflikten omhandler skyldspørsmålet til mettet fett. Skal det dømmes for å gi oss hjertesykdom, eller er det en uskyldig bivåner som var på feil sted til feil tid? Ekspertene sier imot hverandre, men kostholdsrådene som regelmessig gis oss fra myndighetene er å regne som juryens dom. Når Helsedirektoratet nå har fått sin rapport fra Nasjonalt råd for ernæring, har de som jury, forståelig nok, valgt å stole på det kjente og kjære ekspertvitnet.

Grunnen til at saken om mettet fett om mulig er verre enn eksemplet jeg innledet med, er at dommen som fant mettet fett skyldig, ikke har ført til at mettet fett blir låst inne, men det har ført til at hele samfunnet rundt oss, i fra vareutvalg i butikker til hva som står i skolebøker, er formet av dommen og dommen påvirker helsen til oss alle, hvilke sykdommer vi får og hvor lenge vi lever. Vi kan ikke ta feil i dette skyldspørsmålet.

I løpet av de siste 10 årene har det kommet ut en rekke bøker som alle omhandler historien om, og vitenskapen bak advarsler mot mettet fett. De er både fornøyelig og skuffende lesning. Skuffende fordi de forteller en historie hvor de vitenskapelige idealene ikke har vært holdt høyt i hevd. Felles for bøkene er ikke at de sier at mettet fett er helt uskyldig, men de sier at det ikke finnes bevis nok for å dømme og at man derfor ikke kan advare mot det, ettersom det kan føre til at den egentlige synderen går fri. Hjerte- og karsykdom er utbredt og noe vi både ønsker og kan forebygge, men vi må vite hvem den skyldige er. Et stort og stadig voksende internasjonalt fagmiljø, mener vi må la tvilen komme den tiltalte til gode og rette oppmerksomheten mot andre potensielle skyldige som utvilsomt var på åstedet.

Jeg drar rettsaksanalogien langt her, fordi jeg liker prinsippet om at tvilen må komme den tiltalte til gode, og i tilfellet med mettet fett ser det ut som at det stikk motsatte er gjort. Det finnes ingen sterke bevis hevder mange. Dette er ikke som røyking og lungekreft hvor bevisene er overveldende og sterke. Mettet fett ser ut til å ha blitt dømt på grunnlag av en lang rekke usikre indisier som alle kan og blir kritisert, og alle tvilsspørsmål ser ut til å ha blitt brukt til å styrke dommen.

Da Nasjonalt råd for ernæring gikk gjennom vitenskapelige artikler publisert fra 2010 til 2016 viste deres konklusjoner at mettet fett fortsatt var å regne som skyldig i forbrytelsen hjerte- og karsykdom. Mettet fett burde i stor grad skiftes ut med flerumettet fett hevdet rådet. Dette er det samme som Helsedirektoratet har sagt i lang tid og det samme som står i Nordic Nutrition Recommendations, som våre kostholdsråd kommer fra.

Men samme måned som rådet konkluderte, på en måte som på ingen måte rokket ved deres tidligere arbeid eller konklusjoner, publiserte tidsskriftet Nutrition Journal en ny metaanalyse som konkluderte på følgende måte: «Available evidence from adequately controlled randomised controlled trials suggest replacing SFA (Saturatet Fatty Acids) with mostly n-6 PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acids) is unlikely to reduce CHD (Coronary Heart Disease) events, CHD mortality or total mortality. The suggestion of benefits reported in earlier meta-analyses is due to the inclusion of inadequately controlled trials. These findings have implications for current dietary recommendations.» Artikkelen sier altså at det å bytte ut mettet fett med flerumettet plantefett ikke vil gi noen fordeler når det gjelder hjerte- og karsykdom og dødelighet, og årsaken til at tidligere analyser har kommet med denne konklusjonen er at de har inkludert studier som ikke er gode nok.

Konklusjonen til denne artikkelen er derfor stikk i strid med den til Arnesen, Retterstøl og Hjelmesæth. Ekspertene strides, men juryen må dømme. Enten tar begge sider feil, eller så har én rett og den andre tar feil. Det er de eneste alternativene når to gjensidig utelukkende og motstridende konklusjoner møtes. Tvilen kommer i hvert fall ikke den tiltalte til gode. Det bør dog påpekes dette prinsippet om å la tvilen komme den tiltalte til gode, ikke egner seg særlig godt i folkehelsearbeid, i hvert fall ikke som et absolutt prinsipp. Om enhver liten tvil eller et hvert vitenskapelig resultat som ikke passet inn var nok til å forkaste en teori, så ville vi ikke kunne gitt noen anbefalinger i det hele tatt. Så vi må ofte overse tvil og forsøke å komme frem til det mest sannsynlige svaret. Det er bare det at i saken mot mettet fett, diskuteres egentlig ikke om det er litt tvil, men om mettet fett i det hele tatt noen gang var på åstedet.

27. april i år dukker det opp en artikkel på forskning.no med overskriften «– Mettet fett tetter ikke blodårene». Artikkelen handler om den massive motstanden mot å advare mot inntak av mettet fett og det siste tilskuddet i kritikken, en artikkel kalt «Saturated fat does not clog the arteries: coronary heart disease is a chronic inflammatory condition, the risk of which can be effectively reduced from healthy lifestyle interventions» publisert i British Journal of Sports Medicine.

Bare en drøy uke seinere dukker en ny artikkel opp på forskning.no, denne gang med overskriften: «– Fortsatt solid støtte for råd om mettet fett». Artikkelen innledes av en bilde av Erik Arnesen og også medlem i Nasjonalt råd for ernæring, Liv Elin Torheim, som sammen holder deres rapport til Helsedirektoratet. Forskning.no skriver: «En reduksjon av mettet fett i kosten vil kunne redde mange mennesker fra hjertesykdom i framtida, skriver Arnesen, Hjelmesæth og Kjetil Retterstøl i rapporten, hvor de gjør grundig rede for forskningen de har lagt til grunn for konklusjonene sine.»

Kanskje er det en egentlig en rettsak vi trenger. En vitenskapelig rettsak hvor hver side av mettet-fett-debatten får fremlegge sine bevis og juryen består av eksperter på vitenskapelig metode, statistikk og fysiologi. Det er vanskelig å se hvordan vi ellers skal få løst konflikten uten at det går alt for lang tid med usikkerhet. Slike saker som dette finnes ikke, men noe liknende har skjedd.

Den svenske legen Annika Dahlqvist fikk sin helse drastisk forbedret da hun endret sitt kosthold til et karbohydratredusert kosthold med mye fett (ofte kalt Low Carb High Fat, LCHF). Siden har hun brukt mye av sin tid på å jobbe med et slikt kosthold for å forbedre menneskers helse. Men i 2005 rapporterte 2 ernæringsfysiologer henne til Socialstyrelsen, det som tilsvarer Statens helsetilsyn i Sverige. Hun ble rapportert fordi de to ernæringsfysiologene mente hun satte pasienters liv i fare når hun behandlet overvekt og diabetes type 2 med LCHF. Dahlqvist ble også tvunget til å si opp sin jobb som allmennlege i 2006 da hun ble bedt av sin sjef ved Njurunda vårdcentral om å slutte å anbefale karbohydratredusert kost. Etter to år med saksgang, som tvang Socialstyrelsen til å gå gjennom det vitenskapelige grunnlaget, ble Dahlqvist frikjent. I rapporteringen av saken i den svenske Läkartidningen skriver de: «Att behandla överviktiga och diabetes typ 2-patienter med kolhydratfattig och fettrik kost överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet.»

Nå viser ikke denne saken mot Dahlqvist at mettet fett er ufarlig, men vi må huske at de som meldte henne for brudd på legeeden hadde, som de aller fleste, lært at lite karbohydrater og mye fett var skadelig, spesielt for de som var overvektige og hadde type 2 diabetes. Det var den allmenne oppfatning, det som ble undervist på høgskoler og universiteter (og som ennå undervises i Norge) og det var bare få som hardnakket hevdet at det ikke var skadelig. Alle visste jo det. Men når bevisene ble krevd gjennomgått, viste det seg at det majoriteten hevdet, var feil.

Mye av denne konflikten har nok også sin gode grobunn i det ernæringsvitenskapelige fagmiljøet som sliter med et frynsete rykte. I 2015 skrev den amerikanske journalisten Nina Teicholz en artikkel i det prestisjetunge tidsskriftet BMJ kalt: «The scientific report guiding the US dietary guidelines: is it scientific?» Teicholz gav i 2014 ut boka, «The Big Fat Surprise: Why Butter, Meat and Cheese Belong in a Healthy Diet», en grundig gjennomgang av historien bak anbefalinger om å redusere fettinnhold og innhold av mettet fett hvor hun legger frem en historie preget av økonomiske interesser, personlig vinning, feilslått politikk og dårlig vitenskap. Konklusjonen er at det ikke er grunnlag, og aldri fantes grunnlag, for å advare mot verken mye fett eller mye mettet fett i kosten. I artikkelen i BMJ kritiserte hun den amerikanske Dietary Guidelines Committee, som utformer kostholdsanbefalingene, blant annet for å ikke følge god vitenskapelig standard og for å være forutinntatte.

Artikkelen skapte en enorm reaksjon rettet mot BMJ og over 180 fagpersoner verden over tok kontakt med tidsskriftet med sin bekymring og krevde artikkelen trukket. Brevet deres kan leses her. Blant dem som underskrev på kravet om å trekke artikkelen var Kåre Norum, tidligere leder ved klinisk ernæring ved Universitetet i Oslo og lang forkjemper for fettreduksjon i Norge. Kåre Norum illustrerte ofte holdningsproblemene som er utbredt i ernæringsvitenskapen, blant annet da han med sin professortittel i 2004 gikk ut i VG og kalte indremedisiner Fedon Lindberg en kommersiell amatør. Bakgrunnen var at Kjell Magne Bondevik fulgte Lindberg sine råd om å spise litt mindre raffinerte karbohydrater og litt mer fett.

Også Jan I. Pedersen som også er å finne ved avdeling for ernæringsvitenskap ved UiO skrev under på brevet som i starten skriver: «Because the “investigation” as a whole is so riddled with errors, we urge the BMJ to retract it, not only to inform your readers, but also to protect the BMJ’s credibility.» Og brevet avslutter like polemisk med: «In summary, the Teicholz/BMJ “investigation” is based on non-facts.  Such a paper has no place in the pages of a prominent scientific journal and should be retracted.» Dette er sterkere ord enn det som er vanlig i slike saker. Det er et språk man kunne forventet om Andrew Wakefield sin forskning som fabrikkerte data om skadeeffekter av vaksiner, men ikke om en artikkel som denne. Reaksjonen sier mye om det ernæringsfaglige miljøet.

Og det å kreve en slik artikkel trukket er ingen liten sak, og grunnlaget for å trekke en artikkel skal være alvorlige feil ved den. Men redaksjonen i BMJ fant ingen alvorlige feil og i 2016 så de seg nødt til å gi ut en pressemelding der de skrev at de de ikke fant grunnlag for å trekke artikkelen. De hadde til og med gitt artikkelen til to uavhengige forskere som gikk gjennom Teicholz sin artikkel og som konkluderte med samme bekymringer som Teicholz om måten kostholdsanbefalingene ble til. BMJ støttet Teicholz, ikke de over 180 internasjonalt anerkjente forskerne som sammen mente at dette ikke hørte hjemme i et vitenskapelig tidsskrift.

Teicholz ble ikke bare møtt med kritikk. Flere prominente forskere stod bak henne, blant dem Arne Astrup, som uttalte til nettstedet Cardiobrief: “The Dietary Guidelines Advisory committee seems to be completely dissociated from the top level scientific community, and unaware of the most updated evidence.”

I 1957 klassikeren «Tolv edsvorne menn» forsøker hovedpersonen, spilt av Henry Fonda, å overbevise de 11 andre jurymedlemmene han sitter sammen med, om å frikjenne en som er anklaget for å ha drept sin egen far. Fonda mener, som det eneste medlemmet av juryen, at de bør la tvilen komme den tiltalte til gode. De andre 11 vil dømme den anklagede og bli ferdig med jobben. Men fordi juryen må komme med en enstemmig dom, tvinger hovedpersonen de andre medlemmene til å ta diskusjonen og det vises gradvis at de har latt sin dom være preget av forutinntatthet om blant annet kriminelt belastede områder, og noen vil bare bli fortest mulig ferdig med jobben. Etter hvert som fordommene kommer til syne, begynner stadig flere i juryen å tvile på om den anklagede er skyldig, inntil de enstemmig bestemmer seg for å la tvilen komme den tiltalte til gode og dømmer enstemmig ikke-skyldig.