Edsvorne menn

All-jurors
Fra filmen 12 edsvorne menn

Tenk deg en rettsak hvor den anklagede skal ha begått en alvorlig forbrytelse. En jury skal avgjøre skyldspørsmålet. Men forbrytelsen i denne saken er innviklet og spørsmålet om skyld avhenger av avansert kunnskap og kjennskap til spesifikke fagfelt som juryen ikke har. Derfor henter begge sider av saken inn ekspertvitner. Aktoratet, som representerer myndighetene, har inne et ekspertvitne som juryen kjenner fra offentligheten. Han har jobbet med myndighetene i slike saker lenge og ingen ser noen grunn til å tvile på hans ekspertise. De anklagede derimot baserer saken sin på at aktoratets ekspertvitne i denne saken tar feil. De vet at den anklagede er uskyldig og har innkalt et eget ekspertvitne som vil vise uten tvil at aktoratets ekspert i denne saken tar feil. Problemet er at ekspertene argumenterer med sitt fagspråk. De snakker om avanserte fysiologiske prosesser, om målemetoder som har feilkilder og avanserte statistiske modeller. Faktisk er begge ekspertene blant de beste i sitt felt og det er ingen i rettsalen som har noen som helst kompetanse til å avgjøre hvem av de som har rett i sine motstridene syn. I denne saken tar aktoratets kjente og kjære ekspert feil. Mens forsvarets mer ukjente, men likefult kompetente ekspert, har rett og har argumentert for sin sak helt rett. Den anklagedes liv hviler så i hendene til en gruppe mennesker uten kompetanse til å avgjøre hvilken ekspert som har rett og de har valget mellom et kjent og trygt fjes som har gjort en god jobb i lang tid og et ukjent fjes som står der og sier at den folkekjære eksperten tar feil om grunnleggende ting i sitt eget felt. Juryens avgjørelse er lett å forutse.

I mai 2017 presenterte Erik Arnesen, som representant for Nasjonalt råd for ernæring, en oppdatert rapport om vitenskapen knyttet til fett og spesielt mettet fett og en anbefaling om videre rådgivning om mettet fett. Arbeidsgruppen bak den nye gjennomgangen av kostrådene knyttet til fett, bestod av Erik Arnesen, Jøran Hjelmesæth og Kjetil Retterstøl. Presentasjonen var bestilt av Helsedirektoratet og bakgrunnen for bestillingen var de siste årenes store mengder medieoppslag og forskningsartikler som har stilt spørsmål ved om mettet fett er skyld i hjerte- og karsykdom. Mange av artiklene stiller ikke engang spørsmål ved advarsler mot mettet fett, men sier i stedet rett ut at mettet fett er blitt uskyldig dømt. Kritikken mot kostrådene som sier vi må spise lite mettet fett, ser faktisk bare ut til å øke i styrke. Nasjonalt råd for ernæring konkluderte med at det var mindre tvil enn noen gang om mettet fett sin rolle i hjerte- og karsykdom og at de eksisterende rådene kom styrket ut av deres prosess.

I min jobb underviser jeg innimellom i et enkelt ernæringsfag. På pensum står blant annet myndighetenes kostholdsråd og begrunnelsen for disse. I tillegg står en grunnbok i ernæring fra 2015 skrevet av en rekke eksperter i sitt felt og redaktøren av boka den internasjonalt høyt anerkjent forskeren fra Danmark, Arne Astrup. Astrup har blant annet skrevet kapitlet i boka om sammenhenger mellom kosthold og hjerte- og karsykdom.

Når vi i undervisningen kommer til temaet mettet fett, vet studentene godt at det er noe man skal holde seg unna, det er en del av den kollektive bevisstheten. Som Leonard Cohen så treffende sa det: «everybody knows». Dessuten står det uttrykkelig i myndighetenes kostholdsråd. Problemet er bare at det står noe ganske annet i ernæringsboka de også har på pensum. Der står det blant annet om en av de største metaanalysene på feltet som viste at det «[…] ikke fantes en signifikant association mellem intaget af mættet fedt og udviklingen av åreforrkalkning.» og videre at dette «…bryder med den hitidige opfattelse baseret på observationelle undersøgelser, at intaget av mættede fedtsyrer fremmer udviklingen av åreforkalkning.» Astrup går gjennom mulige svakheter og potensielle feilkilder i forskningen og refererer også til andre analyser som når han skriver: «I 2013 og 2014 er metaanalyser av alle de randomiserede studier nået frem til at der ikke opnås en nedsat forekomst af IHS (Iskemisk Hjerte Sykdom) ved at skifte mættet fedt med polyumøættet fedt.» Totalt sett, er budskapet at det ikke finnes særlig vitenskapelig grunnlag til å advare mot mettet fett og at det å bytte ut mette med umettet fett, ikke gir mindre hjerte- og karsykdom.

Studentene mine reagerer på at de får servert to motstridende syn, og jeg forsøker å vri det hele til noe positivt. «Dette har de bare godt av, for nå får de se hvordan vitenskap er i praksis», tenker jeg. Jeg forklarer at vi som fremtidige fagpersoner må tåle å være i et fagmiljø som ikke alltid er preget av konsensus. Faktisk blir det sagt at det ikke finnes noen større trussel mot utvikling av ny kunnskap enn konsensus. Kanskje er det lærerikt å se i praksis at sannheter sjelden er skrevet i stein og om noen skulle spørre dem om råd i fremtiden, så må de lære å være nyanserte i sine svar. Personlig synes jeg det er utrolig interessant med slike saker, og det gir meg lyst til å finne ut av hvem som har rett og gir meg en unnskyldning til å tilbringe gode timer i medisinske databaser. Men jeg er redd studentene sjelden deler min entusiasme, de vil helst ha det endelige og uforanderlige svaret servert på et fat. Skolesystemet i Norge har ikke forberedt dem på dette.

Den lille diskrepansen mellom en enkel fagbok og myndighetenes råd, er et lite gløtt inn i et vitenskapelig miljø preget av et intellektuelt kjempeslagsmål som bare varer og varer. Konflikten omhandler skyldspørsmålet til mettet fett. Skal det dømmes for å gi oss hjertesykdom, eller er det en uskyldig bivåner som var på feil sted til feil tid? Ekspertene sier imot hverandre, men kostholdsrådene som regelmessig gis oss fra myndighetene er å regne som juryens dom. Når Helsedirektoratet nå har fått sin rapport fra Nasjonalt råd for ernæring, har de som jury, forståelig nok, valgt å stole på det kjente og kjære ekspertvitnet.

Grunnen til at saken om mettet fett om mulig er verre enn eksemplet jeg innledet med, er at dommen som fant mettet fett skyldig, ikke har ført til at mettet fett blir låst inne, men det har ført til at hele samfunnet rundt oss, i fra vareutvalg i butikker til hva som står i skolebøker, er formet av dommen og dommen påvirker helsen til oss alle, hvilke sykdommer vi får og hvor lenge vi lever. Vi kan ikke ta feil i dette skyldspørsmålet.

I løpet av de siste 10 årene har det kommet ut en rekke bøker som alle omhandler historien om, og vitenskapen bak advarsler mot mettet fett. De er både fornøyelig og skuffende lesning. Skuffende fordi de forteller en historie hvor de vitenskapelige idealene ikke har vært holdt høyt i hevd. Felles for bøkene er ikke at de sier at mettet fett er helt uskyldig, men de sier at det ikke finnes bevis nok for å dømme og at man derfor ikke kan advare mot det, ettersom det kan føre til at den egentlige synderen går fri. Hjerte- og karsykdom er utbredt og noe vi både ønsker og kan forebygge, men vi må vite hvem den skyldige er. Et stort og stadig voksende internasjonalt fagmiljø, mener vi må la tvilen komme den tiltalte til gode og rette oppmerksomheten mot andre potensielle skyldige som utvilsomt var på åstedet.

Jeg drar rettsaksanalogien langt her, fordi jeg liker prinsippet om at tvilen må komme den tiltalte til gode, og i tilfellet med mettet fett ser det ut som at det stikk motsatte er gjort. Det finnes ingen sterke bevis hevder mange. Dette er ikke som røyking og lungekreft hvor bevisene er overveldende og sterke. Mettet fett ser ut til å ha blitt dømt på grunnlag av en lang rekke usikre indisier som alle kan og blir kritisert, og alle tvilsspørsmål ser ut til å ha blitt brukt til å styrke dommen.

Da Nasjonalt råd for ernæring gikk gjennom vitenskapelige artikler publisert fra 2010 til 2016 viste deres konklusjoner at mettet fett fortsatt var å regne som skyldig i forbrytelsen hjerte- og karsykdom. Mettet fett burde i stor grad skiftes ut med flerumettet fett hevdet rådet. Dette er det samme som Helsedirektoratet har sagt i lang tid og det samme som står i Nordic Nutrition Recommendations, som våre kostholdsråd kommer fra.

Men samme måned som rådet konkluderte, på en måte som på ingen måte rokket ved deres tidligere arbeid eller konklusjoner, publiserte tidsskriftet Nutrition Journal en ny metaanalyse som konkluderte på følgende måte: «Available evidence from adequately controlled randomised controlled trials suggest replacing SFA (Saturatet Fatty Acids) with mostly n-6 PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acids) is unlikely to reduce CHD (Coronary Heart Disease) events, CHD mortality or total mortality. The suggestion of benefits reported in earlier meta-analyses is due to the inclusion of inadequately controlled trials. These findings have implications for current dietary recommendations.» Artikkelen sier altså at det å bytte ut mettet fett med flerumettet plantefett ikke vil gi noen fordeler når det gjelder hjerte- og karsykdom og dødelighet, og årsaken til at tidligere analyser har kommet med denne konklusjonen er at de har inkludert studier som ikke er gode nok.

Konklusjonen til denne artikkelen er derfor stikk i strid med den til Arnesen, Retterstøl og Hjelmesæth. Ekspertene strides, men juryen må dømme. Enten tar begge sider feil, eller så har én rett og den andre tar feil. Det er de eneste alternativene når to gjensidig utelukkende og motstridende konklusjoner møtes. Tvilen kommer i hvert fall ikke den tiltalte til gode. Det bør dog påpekes dette prinsippet om å la tvilen komme den tiltalte til gode, ikke egner seg særlig godt i folkehelsearbeid, i hvert fall ikke som et absolutt prinsipp. Om enhver liten tvil eller et hvert vitenskapelig resultat som ikke passet inn var nok til å forkaste en teori, så ville vi ikke kunne gitt noen anbefalinger i det hele tatt. Så vi må ofte overse tvil og forsøke å komme frem til det mest sannsynlige svaret. Det er bare det at i saken mot mettet fett, diskuteres egentlig ikke om det er litt tvil, men om mettet fett i det hele tatt noen gang var på åstedet.

27. april i år dukker det opp en artikkel på forskning.no med overskriften «– Mettet fett tetter ikke blodårene». Artikkelen handler om den massive motstanden mot å advare mot inntak av mettet fett og det siste tilskuddet i kritikken, en artikkel kalt «Saturated fat does not clog the arteries: coronary heart disease is a chronic inflammatory condition, the risk of which can be effectively reduced from healthy lifestyle interventions» publisert i British Journal of Sports Medicine.

Bare en drøy uke seinere dukker en ny artikkel opp på forskning.no, denne gang med overskriften: «– Fortsatt solid støtte for råd om mettet fett». Artikkelen innledes av en bilde av Erik Arnesen og også medlem i Nasjonalt råd for ernæring, Liv Elin Torheim, som sammen holder deres rapport til Helsedirektoratet. Forskning.no skriver: «En reduksjon av mettet fett i kosten vil kunne redde mange mennesker fra hjertesykdom i framtida, skriver Arnesen, Hjelmesæth og Kjetil Retterstøl i rapporten, hvor de gjør grundig rede for forskningen de har lagt til grunn for konklusjonene sine.»

Kanskje er det en egentlig en rettsak vi trenger. En vitenskapelig rettsak hvor hver side av mettet-fett-debatten får fremlegge sine bevis og juryen består av eksperter på vitenskapelig metode, statistikk og fysiologi. Det er vanskelig å se hvordan vi ellers skal få løst konflikten uten at det går alt for lang tid med usikkerhet. Slike saker som dette finnes ikke, men noe liknende har skjedd.

Den svenske legen Annika Dahlqvist fikk sin helse drastisk forbedret da hun endret sitt kosthold til et karbohydratredusert kosthold med mye fett (ofte kalt Low Carb High Fat, LCHF). Siden har hun brukt mye av sin tid på å jobbe med et slikt kosthold for å forbedre menneskers helse. Men i 2005 rapporterte 2 ernæringsfysiologer henne til Socialstyrelsen, det som tilsvarer Statens helsetilsyn i Sverige. Hun ble rapportert fordi de to ernæringsfysiologene mente hun satte pasienters liv i fare når hun behandlet overvekt og diabetes type 2 med LCHF. Dahlqvist ble også tvunget til å si opp sin jobb som allmennlege i 2006 da hun ble bedt av sin sjef ved Njurunda vårdcentral om å slutte å anbefale karbohydratredusert kost. Etter to år med saksgang, som tvang Socialstyrelsen til å gå gjennom det vitenskapelige grunnlaget, ble Dahlqvist frikjent. I rapporteringen av saken i den svenske Läkartidningen skriver de: «Att behandla överviktiga och diabetes typ 2-patienter med kolhydratfattig och fettrik kost överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet.»

Nå viser ikke denne saken mot Dahlqvist at mettet fett er ufarlig, men vi må huske at de som meldte henne for brudd på legeeden hadde, som de aller fleste, lært at lite karbohydrater og mye fett var skadelig, spesielt for de som var overvektige og hadde type 2 diabetes. Det var den allmenne oppfatning, det som ble undervist på høgskoler og universiteter (og som ennå undervises i Norge) og det var bare få som hardnakket hevdet at det ikke var skadelig. Alle visste jo det. Men når bevisene ble krevd gjennomgått, viste det seg at det majoriteten hevdet, var feil.

Mye av denne konflikten har nok også sin gode grobunn i det ernæringsvitenskapelige fagmiljøet som sliter med et frynsete rykte. I 2015 skrev den amerikanske journalisten Nina Teicholz en artikkel i det prestisjetunge tidsskriftet BMJ kalt: «The scientific report guiding the US dietary guidelines: is it scientific?» Teicholz gav i 2014 ut boka, «The Big Fat Surprise: Why Butter, Meat and Cheese Belong in a Healthy Diet», en grundig gjennomgang av historien bak anbefalinger om å redusere fettinnhold og innhold av mettet fett hvor hun legger frem en historie preget av økonomiske interesser, personlig vinning, feilslått politikk og dårlig vitenskap. Konklusjonen er at det ikke er grunnlag, og aldri fantes grunnlag, for å advare mot verken mye fett eller mye mettet fett i kosten. I artikkelen i BMJ kritiserte hun den amerikanske Dietary Guidelines Committee, som utformer kostholdsanbefalingene, blant annet for å ikke følge god vitenskapelig standard og for å være forutinntatte.

Artikkelen skapte en enorm reaksjon rettet mot BMJ og over 180 fagpersoner verden over tok kontakt med tidsskriftet med sin bekymring og krevde artikkelen trukket. Brevet deres kan leses her. Blant dem som underskrev på kravet om å trekke artikkelen var Kåre Norum, tidligere leder ved klinisk ernæring ved Universitetet i Oslo og lang forkjemper for fettreduksjon i Norge. Kåre Norum illustrerte ofte holdningsproblemene som er utbredt i ernæringsvitenskapen, blant annet da han med sin professortittel i 2004 gikk ut i VG og kalte indremedisiner Fedon Lindberg en kommersiell amatør. Bakgrunnen var at Kjell Magne Bondevik fulgte Lindberg sine råd om å spise litt mindre raffinerte karbohydrater og litt mer fett.

Også Jan I. Pedersen som også er å finne ved avdeling for ernæringsvitenskap ved UiO skrev under på brevet som i starten skriver: «Because the “investigation” as a whole is so riddled with errors, we urge the BMJ to retract it, not only to inform your readers, but also to protect the BMJ’s credibility.» Og brevet avslutter like polemisk med: «In summary, the Teicholz/BMJ “investigation” is based on non-facts.  Such a paper has no place in the pages of a prominent scientific journal and should be retracted.» Dette er sterkere ord enn det som er vanlig i slike saker. Det er et språk man kunne forventet om Andrew Wakefield sin forskning som fabrikkerte data om skadeeffekter av vaksiner, men ikke om en artikkel som denne. Reaksjonen sier mye om det ernæringsfaglige miljøet.

Og det å kreve en slik artikkel trukket er ingen liten sak, og grunnlaget for å trekke en artikkel skal være alvorlige feil ved den. Men redaksjonen i BMJ fant ingen alvorlige feil og i 2016 så de seg nødt til å gi ut en pressemelding der de skrev at de de ikke fant grunnlag for å trekke artikkelen. De hadde til og med gitt artikkelen til to uavhengige forskere som gikk gjennom Teicholz sin artikkel og som konkluderte med samme bekymringer som Teicholz om måten kostholdsanbefalingene ble til. BMJ støttet Teicholz, ikke de over 180 internasjonalt anerkjente forskerne som sammen mente at dette ikke hørte hjemme i et vitenskapelig tidsskrift.

Teicholz ble ikke bare møtt med kritikk. Flere prominente forskere stod bak henne, blant dem Arne Astrup, som uttalte til nettstedet Cardiobrief: “The Dietary Guidelines Advisory committee seems to be completely dissociated from the top level scientific community, and unaware of the most updated evidence.

I 1957 klassikeren «Tolv edsvorne menn» forsøker hovedpersonen, spilt av Henry Fonda, å overbevise de 11 andre jurymedlemmene han sitter sammen med, om å frikjenne en som er anklaget for å ha drept sin egen far. Fonda mener, som det eneste medlemmet av juryen, at de bør la tvilen komme den tiltalte til gode. De andre 11 vil dømme den anklagede og bli ferdig med jobben. Men fordi juryen må komme med en enstemmig dom, tvinger hovedpersonen de andre medlemmene til å ta diskusjonen og det vises gradvis at de har latt sin dom være preget av forutinntatthet om blant annet kriminelt belastede områder, og noen vil bare bli fortest mulig ferdig med jobben. Etter hvert som fordommene kommer til syne, begynner stadig flere i juryen å tvile på om den anklagede er skyldig, inntil de enstemmig bestemmer seg for å la tvilen komme den tiltalte til gode og dømmer enstemmig ikke-skyldig.

Hvordan tolke lavkarbostudier

Jeg tenkte jeg skulle være litt i forkant denne gangen. For nylig kom det ut en metaanalyse (en analyse av analyser) som sammenlignet effekten av ketogene lavkarbokosthold med effekten av energireduserte lavfettkosthold. Analysen så på studier som varte minst 12 måneder. Grunnen til at jeg sier jeg er føre var, er fordi denne analysen fint kan skape overskrifter (det er strengt tatt mindre begavede journalister som skaper overskriftene) som «Lavkarbo bare litt mer effektivt enn lavfett» og «Lavkarbo øker risikoen for hjerte- og karsykdom!»

Da jeg oppdaget denne metaanalysen på mitt yndlingssted på interweben (pubmed) ble jeg forundret, for jeg visste at det ikke var gjort noen randomiserte kontrollerte studier (den typen studier som metaanalysen brukte) der forsøkspersoner hadde spist et ketogent kosthold i et år. Likevel hevdet forfatterne å presentere resultater fra en samlet analyse av hele 13 studier. Hadde jeg virkelig fulgt så dårlig med?

Men det ble fort klart hva dette dreide seg om. De tretten studiene det var snakk om var den typen studier hvor en gruppe blir bedt om å følge et ketogent lavkarbokosthold og en gruppe blir bedt om å følge et energi- og fettredusert kosthold. Leg merke til ordene «bedt om», for deltakerne i studiene gjør ikke som de blir bedt om. Dette vet selvfølgelig de som jobber med dette faget til daglig, men det har lett for å gå vanlige dødelige og journalister hus forbi. Metaanalysen belyste hva som skjer om du ber folk om å følge de respektive kostholdene, ikke hva som skjer om man faktisk følger dem. Og det er to helt forskjellige spørsmål. To av studiene som var med i analysen og den samme problemstillingen, har jeg blant annet skrevet om her tidligere.

Forfatterne av metaanalysen forsøker på ingen måte å lure oss og er tydelige på at dette ikke dreier seg om studier av hva som skjer om man følger et kosthold, men studier som undersøker hva som skjer om man blir bedt om å følge et kosthold. Mange lavkarbostudier dreier seg om det siste. I artikkelen står det blant annet: «The present analysis aimed to eveluate the differnces in the outcoms of the prescibed diets…» vel kanskje forfatterne ikke akkurat forsøker å lure oss, men de kunne likevel gjort det vanskeligere å bli lurt. Og hvis du ikke fikk det med deg, det magiske ordet i den overnevnte setning er «prescribed«. Under ser du tabell 1 i analysen. Den viser de inkluderte studiene.

Og zoomer vi inn på den siste kolonnen ser vi karbohydratinntaket i lavkarbogruppene ved siste oppfølging.


Den siste kolonnen i tabell 1 (til venstre) kan man dvele litt med. For om hjulene i hodet går rundt mens man leser dette, så føler man fort at noe ikke stemmer. Tittelen på studien er «Very-low-carbohydrate ketogenic diets v. low-fat diets for long term weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials.» «Very-low-carbohydrate ketogenic diet…» Vet du forresten hva definisjonen på et ketogent lavkarbokosthold er?

Det betyr at man inntar mindre enn 50 gram karbohydrat om dagen eller under 10% av energien i et kosthold med 2000 kcal. Og som du ser i tabell 1, kun en av de tretten studiene hadde et slikt kosthold da de var ferdige.

Nok en gang, vi som jobber med dette til vanlig ser dette og vet hva dette egenlig dreier seg om, men dette er et eksempel på vitenskapsformidling som gjøres mye vanskeligere enn det trenger å være. Man burde etter mitt syn vært enda tydeligere på at resultatene her på ingen måte kan si noe om hva som skjer om man faktisk spiser mindre enn 50g karbohydrat om dagen i ett år.

I konklusjonen kommer det nå likevel frem, til tross for at de fleste av de 790 forsøkspersonene i de ulike lavkarbogruppene ikke spiste lavkarbo mer enn en liten stund før de gradvis økte inntaket sitt igjen, faktisk går signifikant mer ned i vekt enn de som spiser mindre fett. De fikk også en større forbedring av flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom enn de som spiste mindre fett (ikke at noen ser ut til å bry seg særlig om det).

Men det som gnager mest når jeg leser slike analyser er ikke det som står, det er det som ikke står. For også i denne analysen kommer det frem at personer som blir bedt om å spise ketogent går mye mer nedi vekt i starten enn etter hvert som de spiser mer karbohydrater. Men hva dette betyr blir ikke skrevet eller sagt høyt så jeg sier det nå: DET BETYR AT MAN GÅR MASSE NED I VEKT SÅ LENGE MAN SPISER MINDRE KARBOHYDRATER OG AT KARBOHYDRATRESTRIKSJON VIRKER KJEMPEGODT OG AT Å SPISE KARBOHYDRTER IGJEN GJØR AT MAN ENTEN GÅR MINDRE NED I VEKT ELLER LEGGER PÅ SEG IGJEN!

Der, det var godt. Det som av noen blir tatt som et bevis på manglende effekt er egentlig et bevis på god effekt. Djevelen er i detaljene. Observasjonen av at man går mindre ned i vekt etter hvert som man gjeninnfører karbohydrater i kostholdet er et argument for karbohydratrestriksjon og noe som burde ropes ut, fremfor å være underforstått.

Lavkarbo viste seg mer effektivt for vekttap i denne analysen, men forskjellen mellom lavkarbo og lavfett var svært liten. Det er ikke så rart, ettersom lavkarbogruppene og lavfettgruppene etter hvert som studiene pågikk, ikke lenger spiste så forskjellig.

Derfor blir jeg trist om journalister, og enda mer trist om fagpersoner nå, på grunnlag av denne metaanalysen, konkluderer med at lavkarbo og lavfett er omtrent like effektivt. Det er det på grunnlag av denne analysen ingen grunn til å tro. I kategorien «folk som ikke klarer å tolke lavkarbostudier riktig» finner vi alt fra mesterskeptiker Gunnar Tjomlid og journalister i dagbladet.

Men også forskere å vitenskapsfolk feiltolker og feiltolkningen sprer seg. De som nå har lest dette unngår forhåpentligvis å gå i fella fremover.

Når det gjelder min frykt for at noen skal bruke metaanalysen til overskrifter som «Lavkarbo øker risikoen for hjerte- og karsykdom» så kommer dette av at LDL-kolesterolet økte mer i lavkarbogruppene enn i lavfettgruppene. Nå vet selvfølgelig alle som har fulgt med i timen at LDL-kolesterol ikke er farlig i seg selv og en økning kan til og med være positivt. Forfatterne av metaanalysen har også fulgt med i timen og forklarer at blant annet typen LDL-partikler har mye å si og der tyder studier på at lavkarbo gjør LDL-partikler mindre skadelig.

Nasjonalt råd for ernæring på feilspor

Haakon E. Meyer

I dagens Aftenposten står et debattinnlegg fra Haakon E. Meyer, leder for Nasjonalt råd for ernæring, og nestleder Liv Ellen Torheim. Innlegget er kalt ”Diettdebatt er et feilspor,” og er et svar på et debattinnlegg fra den svenske legen Andreas Eenfeldt som sto på trykk 22. juni.

Eenfeldt mener at kostholdsrådene som blir gitt fra myndigheter, har bidratt til den voldsomme økningen i overvekt. Eenfeldt har sannsynligvis rett. Det er noe ved den vestlige matkulturen som gjør at vi legger på oss; mye. Vi vet også med sikkerhet at det ikke handler om stor tilgang på mat. En rekke samfunn er dokumentert, der mattilgangen er stor uten at det finnes overvekt der. I tillegg blir (som skrevet her) også fattige mennesker med liten tilgang på mat, overvektige. Det må derfor være hva vi spiser som er problemet, ikke hvor mye mat vi har. 

Andreas Eenfeldt
Meyer og Torheim skriver, til tross for all vitenskapen som viser at de tar feil, at overvekt skyldes at

Vi lever i et samfunn med stor tilgang på mat i mange fristende utgaver, samtidig som det er svært godt tilrettelagt for ikke å bevege seg i tilstrekkelig grad.” 

Legg merke til at konsekvensen av denne argumentasjonen er at Meyer og Torheim mener at overvektige har liten selvkontroll og er late og grådige, mens de som er tynne (som de selv) har god selvkontroll, ettersom de klarer å motstå dette presset.

Meyer og Torheim sier som vanlig mye rart. De understreker blant annet at

Det er gjort en rekke randomiserte kontrollerte studier hvor man har testet ut forskjellige slankedietter. Konklusjonen er at det etter to år ikke er forskjell i vekt mellom de som gikk på lavkarbodietter sammenlignet med dem som gikk på tradisjonelle slankedietter.” 

Effekten etter 2 år
Det er mye galt med dette utsagnet. For det første varer de fleste av disse randomiserte kontrollerte studiene under 1 år. Når de sier at det ikke er noen forskjell etter to år, sikter de sannsynligvis til en studie fra Frank Sacks [1] og medarbeidere som satte 811 overvektige på fire forskjellige dietter. Denne studien ble etter den kom ut svært kritisert, og ingen forsto hvordan et av de største medisinske tidskriftene kunne publisere den. Den er rett og slett full av feil.

Uansett, ”lavkarbodietten” de brukte skulle inneholde 35% karbohydrater, noe som er langt over det som vanligvis regnes som lavkarbo. Det egentlige karbohydratinntaket var godt over 35%. Men denne studien viser ikke hvilket av de ulike kostholdene som var mest effektivt. I artikkelen til Sacks står det

…weight loss remained similar in those who were assigned to a diet with 15% protein and those assigned to a diet with 25% protein.” 

Men hva deltakerne ble bedt om å gjøre, og hva det faktisk gjorde, er to forskjellige ting. De fleste av deltakerne i studien gjorde nemlig ikke det de skulle. Dette skriver også Sacks

Mean reported intakes at 6 months and 2 years did not reach the target levels for macronutrients.” 

Men selv om de fleste deltakerne ikke gjorde det de ble bedt om, og mange falt fra og gjorde som de ville, ble alle inkludert i analysene. Det betyr at resultatet av studien sier noe om effekten av å bli bedt om å følge ulike kosthold, ikke effekten av å faktisk følge dem. Vi vet dermed ikke hvor effektive de ulike kostholdene i studien var, ettersom de færreste gjorde som de ble bedt om og fordi forskerne holdt disse resultatene skjult.

Det er også selvfølgelig svært usannsynlig at sammensetning av makronæringsstoffer ikke har noe å si for vekttap (noe som blir hevdet av forfatterne). Dette ville være å forkaste all vår kunnskap om fysiologi.

Det kan også nevnes at alle gruppene i denne studien ble anbefalt restriksjon i inntak av mettet fett og kolesterol og alle ble anbefalt lavglykemiske karbohydrater (ironisk nok). Alle diettene var også lavkaloridietter. De var designet for å gi et likt energiunderskudd, men med ulik sammensetning.

Eventuelt kan det være at Meyer og Torheim henviser til en annen studie som gikk over to år, fra Foster og medarbeidere [2]. Men heller ikke denne studien viser den egenlige effekten av å følge en spesifikk diett. Likevel viser den resultater i favør av karbohydratrestriksjon. Med andre ord, disse studiene støtter ikke påstandene til Meyer og Torheim. Enten har de ikke lest studiene godt nok, eller så har de en annen agenda enn å fremme sannheten. 

Effekten etter 1 år 
To andre studier brukes ofte for å hevde av karbohydratrestriksjon og fettrestriksjon er like effektivt. Også disse tolkes feil, og krever at man leser dem nøye.

Frank Sacks refererer til disse (Stern et al [3] og Foster et al [4]) når de sier at

A smaller group of studies that extended the follow-up to 1 year did not show that low-carbohydrate, high-protein diets were superior to high-carbohydrate, low-fat diets.” 

Problemet er at dette ikke egentlig er det studiene viste. Begge studiene tillot en reintroduksjon av karbohydrater til kostholdet etter hvert som eksperimentet pågikk. Det betyr at de startet som lavkarbokosthold, men da studiene hadde gått noen måneder var ikke kostholdet lavkarbo lenger. Etter hvert som deltakerne inntok mer karbohydrater gikk de også mindre ned i vekt. Dette førte til at diettene var svært like etter ett år, med påfølgende implikasjon; reintroduksjon av karbohydrater minsker effekten av kostholdet. 

I abstraktet til Stern et al står det

By 1 year, mean (± SD) weight change for persons on the low-carbohydrate diet was -5.1 ± 8.7 kg compared with -3.1 ± 8.4 kg for persons on the conventional diet. Differences between groups were not significant (-1.9 kg [95% CI, -4.9 to 1.0 kg]; P = 0.20).

Konklusjonen deres var derfor

Weight loss was similar between groups [at 1 year]…” 

Det er naturlig å anta at når det blir beskrevet at personer har gjennomført en diet, at de faktisk fulgte dietten. Det er også naturlig å tro at de som faller ut av en studie ikke nødvendigvis har hatt likt inntak som dem som fullfører. Men slik er det ikke i resultatene som blir presentert i disse studiene.

Utdraget over beskriver resultatene fra alle i studien, enten de fulgte kostholdet eller ikke. Heldigvis var det mulig å identifisere dem som falt ut av studien til Stern, og som forfatterne forteller oss i teksten, så inneholder analysen også disse deltakerne. Men, hvis vi kun ser på deltakerne som falt ut av lavkarbogruppen, ser man at

Persons on the low-carbohydrate diet who dropped out lost less weight than those who completed the study (change, -0.2 ± 7.6 kg vs. -7.3 ± 8.3 kg, respectively…” 

De som falt fra lavkarbogruppen gikk ned 0,2kg totalt, mens de som fullførte (selv om de etter hvert inntok mye karbohydrater) gikk ned 7,3kg. Likevel ble alle deltakerne med i sluttanalysen.

Men så kommer det interessante. Forfatterne skriver videre at

In contrast, weight loss was not significantly different for those on the conventional diet, whether they dropped out or completed the study (change, -2.2 ± 9.5 kg vs. -3.7 ± 7.7…

Deltakerne i lavfettgruppen mistet like mye vekt enten de fullførte studien eller om de falt fra. Konsekvensen av dette er at det å følge en lavfettdiett var statistisk like effektivt som ikke å følge en diett i det hele tatt. Det er med andre ord det samme om du følger en konvensjonell diett, eller om du sier at du skal følge en konvensjonell diett.

Studien til Foster et al bruker tilsvarende statistikk og kommer med liknende data. Også denne studien tillot et økende inntak av karbohydrater i lavkarbogruppen, noe som gjorde at deltakerne gikk ned i vekt i starten av studien, for så å gå opp i vekt igjen. Etter 3 måneder hadde lavkarbogruppen mistet signifikant mer vekt enn lavfettgruppen. Etter 1 år hadde lavkarbogruppen gått ned 7.3% mens lavfettgruppen gikk ned 4.5%.

Til slutt kommer det kanskje viktigste poenget av dem alle. I disse to studiene (som i de fleste andre), som tilsynelatende viser at fettrestriksjon og karbohydratrestriksjon gir like stort vekttap (men som egentlig viser det motsatte om man leser nøye), kunne lavkarbogruppene spise så mye de ville, mens deltakerne i lavfettgruppene hadde strenge restriksjoner på energiinntaket. 

Den egentlige effekten etter 1 år 
Da Dashti og medarbeidere [5] i en studie satte 66 svært overvektige personer på en lavkarbodiett i 56 uker, der deltakerne faktisk fulgte det pålagte kostholdet, var gjennomsnittlig vekttap 26 kg.

Meyer og Torheim vil ha dere til å tro at lavkarbo og lavfett er like effektivt. Det er det ikke. De aller fleste studier viser at så lenge man inntar mindre karbohydrater og holder inntaket lavt, går man, til tross for at man kan spise så mye man vil, mer ned i vekt enn de som sulter seg med fettrestriksjon. De skriver også at i stedet for å fokusere på hva man spiser bør man heller spise variert og

passe mye” 

Effekten av å spise ”passe mye” har blitt undersøkt i langt flere studier enn har undersøkt effekten av å spise mindre karbohydrater. En grundig Cochrane metaanalyse fra 2002 viste at lavfettdietter og lavkaloridietter oppnådde like gode resultater og at begge diettyper gav et vekttap som i forfatternes ord var

”…so small as to be clinically insignificant” 

Referanser

1. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, McManus K, Champagne CM, Bishop LM, Laranjo N, Leboff MS, Rood JC, de Jonge L, Greenway FL, Loria CM, Obarzanek E, Williamson DA: Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009, 360: 859-873.

2. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, Stein RI, Mohammed BS, Miller B, Rader DJ, Zemel B, Wadden TA, Tenhave T, Newcomb CW, Klein S: Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med 2010, 153: 147-157.

3. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ, Samaha FF: The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 2004, 140: 778-785.

4. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003, 348: 2082-2090.

5. Dashti HM, Al Zaid NS, Mathew TC, Al Mousawi M, Talib H, Asfar SK, Behbahani AI: Long term effects of ketogenic diet in obese subjects with high cholesterol level. Mol Cell Biochem 2006, 286: 1-9.

Kostholdstull i media

En ny studie fra Newcastle University [1] viser at om man sulter pasienter med type 2 diabetes (T2D) så forsvinner sykdommen hos de fleste. Mediene gjengir saker med stor interesse, men verken forskningen eller medias tolkning gir særlig mening. 

Diabetes type 2 er en sykdom som skyldes livsstilsfaktorer. En usunn livsstil fører etter hvert til at kroppen slutter å reagere på sitt eget insulin. Insulin skilles ut for å få sukker vekk fra blodet, der høye nivåer er svært skadelig. Økt blodsukker får man når man spiser karbohydrater, så diabetes type 2 er en karbohydratsykdom (sukkersyke) der man blir syk av et høyt inntak av nettopp karbohydrater.

Den åpenbare løsningen på dette problemet er selvfølgelig å ta vekk karbohydratene fra kostholdet. Dette virker i så stor grad at man ofte kan velge om man vil ha diabetes eller ikke. Når karbohydrater forsvinner, forsvinner også diagnosen.

Norges Diabetesforbund velger en annen strategi. De ønsker at personer med diabetes, til tross for at de ikke tåler karbohydrater, skal basere kostholdets sitt på dette, og i stedet unngå fett. For at ikke kroppen til disse personene skal gå i stykker på grunn av høyt blodsukker, blir de anbefalt å ta insulin eller andre medisiner, noe som også skader kroppen, bare på en annen måte.

I studien fra Newcastle ble 11 personer med nylig diagnostisert type 2 diabetes, satt på en diett med 600 kcal om dagen. 7 (64%) av disse var kvitt diabetesdiagnosen etter 3 måneder (selve dietten ble fulgt i 2 måneder).

Forskerne bak studien mener, som mange andre uvitende mennesker, at diabetes skyldes overvekt. Det gjør det selvfølgelig ikke, og alle tynne mennesker med diabetes motbeviser dette raskt. Men forskerne ville teste om et stort vekttap kan kurere diabetes.

Deltakerne i studien gikk selvfølgelig en god del ned i vekt, ettersom 600 kcal regnes som en sultekur, og er så ekstrem at den ikke kan opprettholdes over særlig tid.

En av deltakerne i studien uttalte seinere at

«It was very tough. I was hungry all the time. It was a starvation diet and food was on your mind all the time…» 

En diett med 600 kcal inneholder selv om den består av 55% karbohydrater kun 66g karbohydrater. Dette er et svært lavt karbohydratinntak og vil vanligvis kurere diabetes uavhengig av kaloriinntak.

Flere studier viser at redusert glykemisk indeks bedrer sykdom hos diabetespasienter, men å redusere mengden karbohydrater gir enda bedre resultater.

I en studie fra 2005 [2] ble 10 pasienter med T2D bedt om å spise rundt 20 gram karbohydrater om dagen, men de kunne spise så mye mat, fett og proteiner de ville. Dette førte til et stort fall i blodsukker, 5 av pasientene måtte redusere medisinene sine betraktelig fordi blodsukkeret normaliserte seg. Det var ikke behov for at pasientene skulle sulte seg.

Én studie [3] sammenlignet effekten av et lavkarbokosthold kombinert med diabetesmedisinen orlistat, med et lavfettkosthold kombinert med samme medisin. Også her kunne lavkarbogruppen spise så mye de ville mens lavfettgruppen måtte bevisst kutte ned på energiinntaket. I lavkarbogruppen måtte 81% av deltakerne redusere diabetesmedisiner, mens i lavfettgruppen var tallet 68%.

Enda en annen studie [4] så på effekten av å redusere karbohydratinntaket hos T2D pasienter, og fant at 17 av 21 pasienter måtte redusere eller slutte med medisiner etter 4 måneder. Også disse kunne spise så mye de ville.

Og en liten ting til; i studien fra Newcastle skjedde forbedringene i blodsukker etter 1 uke og ingen større forbedringer ble observert resten av studien. Det betyr at forbedringene skjedde uavhengig av vekttap. Det holdt å ta karbohydratene ut av kosten.

Kort sagt er diabetes en sykdom knyttet til karbohydratmetabolismen. Tar man ut karbohydrater fra kosten forbedres sykdommen. Det er ikke behov for verken kalorireduksjon eller sult.

Referanser:

1. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R: Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 2011.

2. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP: Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005, 142: 403-411.

3. Yancy WS, Jr., Westman EC, McDuffie JR, Grambow SC, Jeffreys AS, Bolton J, Chalecki A, Oddone EZ: A randomized trial of a low-carbohydrate diet vs orlistat plus a low-fat diet for weight loss. Arch Intern Med 2010, 170: 136-145.

4. Yancy WS, Jr., Foy M, Chalecki AM, Vernon MC, Westman EC: A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutr Metab (Lond) 2005, 2: 34.