Adiposologi – Grunnlaget for en konklusjon

Jeg vender stadig tilbake til temaet overvekt. Det er kanskje det temaet som fasinerer meg mest. Muligens fordi det er så fordømt komplekst, så fordømt enkelt og likevel så fordømt forenklet. Og så er det et av disse temaene hvor alle er enige i at moderne livsstil spiller en grunnleggende rolle, mens det er liten enighet om hvilke deler av den moderne livsstilen vi skal skylde på. Overvekt er faktisk et av de temaene innen medisinen hvor man ofte drar inn et evolusjonært perspektiv. Dessverre blir også disse perspektivene både mistolket og misforstått.

En annen ting som jeg er veldig fasinert av er disse allment aksepterte konklusjonene som har blitt en grunnleggende del av vår tankegang og som likevel ikke vitenskapelig sett, er anerkjente fakta. Disse konklusjonene er spennende fordi de ofte utgjør fundamentet i både tankerekker og argumentasjon og ofte kan de være en vesentlig del av helseanbefalinger og politikk, men så er det en ikke så liten mulighet for at de er fullstendig misforstått eller i verste fall helt feil. Og bare tanken på at offentlige helseanbefalinger kan være basert på komplette misforståelser, er utrulig spennende. For hva er det i så fall som har ført til misforståelsene? Hvorfor blir de ikke rettet opp når noen påpeker dem? Og hva kan vi egentlig gjøre for at ting blir mer riktig?

En konsekvens av at et fundament som vi baserer våre konklusjoner på er feil, er at det blir mye følgefeil. Det var en grunn til at mattelæreren din ba deg om å sjekke utregningene nøye før du leverte inn en prøve, én enkelt feil i starten med påfølgende følgefeil, kunne gjøre alt feil, og uavhengig av om resten av utregningene var riktige – karakterkonsekvensene kunne bli fatale. Det hjelper med andre ord ikke med en aldri så logisk tankerekke om ikke grunnlaget for tankerekken er riktig. 
Et klassisk eksempel på en slik feilslått konklusjon, som på mange måter egentlig er en språklig finurlighet, er når man sier at overvekt er forårsaket av et for høyt energiinntak eller for lavt energiforbruk. Språk er viktig, utrolig viktig når man skal navigere i vitenskapen, for det er språket vi kommuniserer med og danner våre konklusjoner ut ifra. Derfor må tungen holdes rett i munnen, det er kanskje en vitenskapsmanns viktigste oppgave.

Overvekt er en tilstand der energiinntaket over tid har vært høyere enn energiforbruket, men spørsmålet vi ønsker å få svar på, er hvorfor energiinntaket har blitt for høyt – det er dette som vil være den egentlige årsaken. Den fransk-amerikanske ernæringsfysiologen Jean Mayer formulerte dette godt allerede i 1954, da han sa at «det å si at overvekt er forårsaket av overspising, er som å si at alkoholisme er forårsaket av et for høyt alkoholinntak.» Å si at overvekt er forårsaket av for høyt energiinntak, er det man kaller en tautologi eller en logisk tankefeil.

Skal vi forsøke å finne årsakene til overvekt må vi strengt tatt starte med fettvevet, for det er jo det som har blitt for stort. Spør du en som har gode fysiologikunnskaper om hva som gjør at en fettcelle lagrer for mye energi, så er sannsynligheten stor for at du vil få en rekke gode svar som handler om hormoner, adipokiner, inflammasjon, hvite blodceller, gener osv. Det ikke sikkert at for mye mat vil bli nevnt, og godt er det.

Men jeg vil ikke se på fettvevet akkurat nå. For et annet spennende aspekt ved måten vi anser overvekt på i moderne vitenskap, er at vi sier vi mennesker er laget for å lett legge på oss. Dette gir nok mening for de fleste. Da vi levde som steinaldermennesker ville evnen til å kunne lagre fett i tider med overflod, for så å kunne bruke dette når næring ble mer mangelfullt, ha vært viktig for menneskers overlevelse. Og det er denne mekanismen, som engang var så viktig for oss og som nå, i et samfunn med konstant overflod, har gjort at overvekt har blitt et enormt problem. Eller slik kan det virke. Men er det så enkelt? Skal vi skylde på overflod? Denne teorien kalles forresten «the thrifty gene hypothesis» i vitenskapslitteraturen. Hypotesen er så kjent og grunnleggende for denne delen av vitenskapen at den har sin egen Wikipediaside. Hypotesen ble lagt frem av en forsker ved navn James Neel i 1962.

Men som sagt, det er ofte de grunnleggende antakelsene det er spennende å stille spørsmål ved. Og jeg lurer litt på hvor god den hypotesen egentlig er. Hvor mye kan den forklare og burde vi basere våre konklusjoner på en tankerekke som har denne hypotesen som grunnlag?

Her er et passende sitat fra en nylig publisert artikkel:

«Neel’s thrifty gene hypothesis postulates that cycles of feast and famine selected for a “quick insulin trigger” (postprandial hyperinsulinemia) as a mechanism to increase fat stores during food abundance and available during food scarcity. An alternative hypothesis by Reaven suggests that muscle insulin resistance was the key to survival during food scarcity because it conserved glucose by minimizing gluconeogenesis and preserving lean body mass. Both these hypotheses are based on the assumption that there were challenging periods of food scarcity prior to the advent of agriculture. However, this is not supported by the scientific literature.» [1]

Denne nevnte hypotesen hviler i grunnen på antakelsen om at det generelt sett er ganske lett for mennesker å legge på seg. Men selv om det er mye overvekt i moderne samfunn er det kun svært nylig at det har blitt så enormt mye, selv om vi har hatt stor tilgang på mat lenge. Og er det egentlig så lett å legge på seg? Jeg vet at jeg ville slite med det og jeg vet at mange er som meg. Har vi vunnet den genetiske jackpotten? Neste gang skal jeg se på hva vi kan lære om overvekt av studier hvor man faktisk bevisst prøver å legge på seg gjennom overspising. Det kan neppe anbefales, men jammen er det spennende.

Litteratur

1. Brand-Miller JC, Griffin HJ, Colagiuri S: The carnivore connection hypothesis: revisited. J Obes 2012, 2012: 258624.

Adiposologi – Forskjellen

Ikke sjelden befinner jeg meg i situasjoner der jeg forteller en ny bekjent at jeg forsker på overvektsbehandling. Og ikke sjelden kan jeg få høre denne personen si noe slikt som, «Men er ikke det bare å spise mindre og bevege seg mer da?» 

På mange måter forstår jeg dette vanlige synet på overvekt, ettersom det er det allment aksepterte  og vanligste synet, til tross for hvor misforstått det er. Likevel synes jeg det kan være vanskelig å forklare hvorfor det er feil.

Det er unektelig en forskjell mellom en person som lett legger på seg og en som vanskelig legger på seg. Fysisk sett er de ikke like og for å forstå overvekt må man forstå hva denne forskjellen er. Vi kan tenke oss en god gammeldags skålvekt. På den ene skålen er alle faktorer som bidrar til lagring av energi i fettvevet, på den andre har vi alle faktorer som bidrar til frigjøring og forbrenning av energi fra fettvevet.

Både karbohydrater og trening er eksempler på faktorer som påvirker fettlagring

Det er ikke kun karbohydrater, energiinnhold eller trening som påvirker fettlagring. Det er hele tiden en mengde signaler, hormoner og prosesser som påvirker både lagring, frigjøring og forbrenning av fett. Insulin vil for eksempel stimulere til lagring av fett og hindre både at fett kommer ut av fettvevet og at det blir forbrent i ulike vev. På den andre siden vil hormoner som glukagon, testosteron, veksthormon, tyroxin og flere andre stimulere til forbrenning av lagret fett. Inflammasjon (betennelse) i ulike vev vil kunne gjøre dem insulinresistente. Om leveren ikke virker som den skal er det ikke alltid den reagerer på insulin og dermed fortsetter den å produserer glukose selv om blodsukkeret allerede er høyt. Et høyt inntak av sukker, spesielt i kombinasjon med økt inflammasjon og også infeksjoner, vil kunne gjøre at leveren fylles med restprodukter av fett som kan gjøre den insulinresistent. Slike ting vil igjen påvirke fettlagringen. Det er med andre ord en stor mengde prosesser som hele tiden veier ned vektskålene. 

Hos en som lett legger på seg er det en eller flere av prosessene, som bidrar til fettlagring, som er for stor. Eller en eller flere av prosessene som bidrar til forbrenning, som er svekket eller for liten. Uansett er resultatet at man lettere legger på seg. 

Innen overvektsforskningen har man skapt genmanipulerte mus som
 lett legger på seg. Disse musene legger på seg av samme mengde mat
som tynne mus spiser. 
Et karbohydratrestriktivt kosthold vil for eksempel gjøre at man går fort ned i vekt. Dette er dokumentert gjentatte ganger i studier, men vi vet ikke nødvendigvis hvorfor, eller hvordan det virker. Det senker naturligvis insulinnivået, men det kan også redusere inflammasjon eller til og med påvirke infeksjoner. For hvermansen er det uansett ikke så viktig hvordan ting virker, men heller at det virker.



Tenk deg at en som vanskelig legger på seg spiser mat basert på sin sultfølelse (slik alle gjør) og at 50% av energien han inntar i et måltid blir lagret, og at denne energien er lett tilgjengelig når den trengs. Energien som ikke blir lagret blir brukt, og er han ikke aktiv vil kroppen sørge for at den blir forbrent til å lage varme eller gjøre han urolig og rastløs og dermed stimulere til bevegelse. 

Tenk deg så en som lett legger på seg. Denne personen spiser også mat basert på sin egen sultfølelse, men hos han blir 70% (disse tallene er bare tilfeldige tall for å illustrere) av energien i et måltid lagret og i tillegg er den lagrete energien av en eller flere grunner vanskelig å få brukt. Hos denne personen er det lite overskuddsenergi etter måltider som stimulerer til varmeproduksjon eller aktivitet. Uavhengig av hvor mye denne personen spiser, vil alltid en større andel av energien lagres, sammenlignet med hos en tynn person. Mindre mat vil bare gjøre at mindre energi er tilgjengelig for bruk og medfører ofte bare en reduksjon i energiforbruket.
Studier av overspising, der forsøkspersoner bevisst overspiser, har vist at dette stemmer. Noen er nesten helt umulig å få til å gå opp i vekt og om de overspiser vil de øke varmeproduksjon og aktivitetsnivå ubevisst. Mens andre lett legger på seg uten så store tilpasninger i energiforbruk.

Dette er forskjellen på de som lett blir overvektige og de som lett holder seg tynne. Grådighet, latskap eller manglende viljestyrke har ingenting med saken å gjøre, og heldigvis er de viktigste faktorene mulig å påvirke med livsstilsvalg.

Adiposologi III

En av hovedgrunnene til at man skal holde seg borte fra fett i kosten er at fett har en stor energitetthet. Fett inneholder over dobbelt så mye energi som proteiner og karbohydrater. Det er også allment akseptert at overvekt skyldes at mer energi går inn enn det som går ut av kroppen. Ved å unngå matvarer med mye fett kan man kutte energiinntaket og dermed holde vekten nede eller til og med redusere den. Dette er enkelt å forstå, det er pensum i medisinske fag, behandlinger hviler på det og det er fullstendig feil.

Teorien eller argumentet over baserer seg på likningen:

Endring i kroppens energilagre = Energi inntatt – Energi forbrukt 

Denne likningen baserer seg igjen på den første termodynamikkloven eller loven om energibevaring. Den sier at energi ikke kan forsvinne eller skapes, bare ta nye former. I dette tilfellet blir energien i mat lagret på kroppen som fett. Men bruken av denne likningen tar fokuset vårt vekk fra flere viktige og lite diskuterte feil ved overvektsteori.

Først av alt, bør man merke seg at ligningen ikke har noen kausal retning. Det betyr at det er akkurat like sannsynlig at man får et for høyt energiinntak fordi man vokser og legger på seg, som at man legger på seg og vokser fordi man har et høyt energiinntak. Vi kan bruke eksemplet med pubertet, der kroppen, på grunn av hormonelle endringer, vokser i både høyden og bredden. Veksten gjør at matinntaket/energiinntaket øker. Ingen vil påstå at man vokser i puberteten fordi man spiser for mye.

Hvis kosten inneholder mye lettfordøyelige karbohydrater, vil den konstante insulinutskillelsen kunne hindre at fettvevet skiller ut nok energi for å drive alle kroppens prosesser. Kroppen merker da at det mangler energi og svarer med å øke sultfølelsen og dermed matinntaket. I dyreforsøk kan vi enkelt redusere utskillelsen eller forbrenningen av fett. Dyrene svarer da med å spise mer, uavhengig av hvor mye fett de har på kroppen. Det samme skjer hos mennesker. Faktisk er det slik at i de fleste dyremodeller vi kjenner, kommer fettlagring forut for økt matinntak i tid. Fettlagring fører til økt matinntak. Hormonet som styrer fettlagring heter insulin og skilles ut når vi spiser karbohydrater.

Der er altså bevist at vekst fører til økt energiinntak, ikke omvendt som likningen over gjerne brukes til å underbygge.

Videre hviler overnevnte likning på en tautologi, et utsagn som med logisk nødvendighet er sann. Det er en selvfølge at en som legger på seg inntar mer enn han forbruker. Men dette sier ingenting om årsaken til at han inntar mer enn han forbruker. Vi kan ikke si at overvekt er forårsaket av et høyt eneriginntak i forhold til energiforbruk. Overvekt skyldes det som gjør at forholdet er feil. Dette er en viktig distinksjon å gjøre.

Et kosthold som er basert på lettfordøyelige karbohydrater kan sette kroppen i en konstant anabol lagringsmodus. Kroppen vokser fordi energien inntatt blir lagret i fettvevet og er utilgjengelig for bruk, matinntaket økes for å støtte veksten.

Den overnevnte tautologi bringer oss ikke noe nærmere en årsak og utgjør dermed bare et unødvendig irritasjonsmoment i kostholdsdebatter. Kanskje øker energiinntaket fordi kroppens fettlagre øker i størrelse. Kanskje er forholdet mellom energiinntak og forbrukt skjevt på grunn av en hormonell ubalanse som fører til en lav metabolisme.

Allerede i 1954 viste Jean Mayer irrasjonaliteten bak dette og sa; å si at overvekt er forårsaket av overspising er som å si at alkoholisme er forårsaket av et for høyt alkoholinntak.

Vi vet at matinntaket er for høyt, spørsmålet er hvorfor. Det vanligste svaret fra helsepersonell er at det skyldes lav selvkontroll. Den sterkt økende forekomsten av overvekt i hele verden skyldes dermed et kollektivt fall i selvkontroll og har ingen ting med endrede matvarer å gjøre.  

Et siste og kanskje viktigste aspekt ved den mye brukte likningen og standardforklaringen bak overvekt vi må merke oss er dette. Energiinntak og energiforbruk er ikke uavhengig faktorer. Vi kan ikke endre én av dem uten at det automatisk skjer noe med den andre.

Hvis vi trener mer spiser vi mer, Hvis vi spiser mindre, blir vi slappere og produserer mindre varme. Det er samspillet mellom disse faktorene som gjør at vi mennesker stort sett er vektstabile mesteparten av tiden til tross for store daglige variasjoner i energiforbruk og energiinntak. Påstanden om at kontroll av vårt energiinntak og energiforbruk (gjennom å spise mindre og øke fysisk aktivitet) bestemmer vår vekt hviler på en usannsynlig konsekvens av påstanden.

For å kunne regulere vår kroppsvekt gjennom å beregne kalorier inn og kalorier ut kreves en umenneskelig nøyaktighet som vist i følgende eksempel:

Et daglig inntak av 2700kcal per dag vil gi ca 1000000kcal per år. 

Dette tilsvarer 10 millioner kcal per tiår og 12tonn med mat per tiår. 

Å opprettholde vekten innen 5kg over et tiår krever en nøyaktighet som overskrider 0.4% eller 11 kcal/dag. 

Antydningen om at vi ser ut til å klare, gjennom selvkontroll, å være i energibalanse tilsier en daglig nøyaktighet på forbruk og inntak som er fysiologisk umulig. Med logisk nødvendighet betyr det at hypotesene som ligger til grunn er feilaktige og må forkastes.

Konsekvensen av vår kunnskap er at vi som mennesker, i likhet med alle andre dyr, ikke trenger å være bevisst vårt energiinntak eller forbruk. Energiinntak og energiforbruk påvirkes av hverandre og tilpasser seg hverandre. De tilgjengelige data støtter ikke en påstand om at energiinntak og energiforbruk er uavhengige faktorer. Dessverre er de fleste anbefalinger til overvektige basert på nettopp denne påstanden.Spis mindre, tren mer. 

Adiposologi

Vitenskapen knyttet til overvekt er av typen som ved både første og andre øyekast virker enkel å forstå. Graver man seg dypere ned i kunnskapen vil noen innse at ting ikke er som de virker. Faktisk kan overvekt være enkelt å forstå og følgende enkelt å både forebygge og behandle. Men et dypdykk i kunnskapen viser at det gjeldende paradigmet, enkelt som det fremstår, må være feil. Det utelukker likevel ikke at løsningen er enkel. Kun at det må være en annen løsning.

Overgangen fra evidensbasert kunnskap til kvantitative kostråd er utfordrende og er ikke basert på strenge vitenskapelige kriterier.” 

Fra Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer i Norge

Den økende forekomsten av overvekt hos fattige befolkninger gjør det svært usannsynlig at overflod eller stor tilgjengelighet på energitett mat er en årsak til overvekt, selv om dette er en standard forklaring hos både vitenskapsfolk og legfolk. Vi lever i et overvektsfremmende miljø sies det. Det må jo stemme, ellers ville vi ikke vært overvektige. Men spørsmålet er hva som kjennetegner et overvektsfremmende miljø.

Fiskemarked i Baku hvor overvekt i større grad er et statussymbol. 

Per Ole Iversen skriver om situasjonen i Sør-Afrika i Tidsskrift for den Norske Legeforening;

Paradoksalt nok ser man ikke sjelden underernærte barn med overvektige mødre.

Det er vanlig i fattige og feilernærte befolkninger at mødre til utmagrede barn selv er overvektige. Benjamin Caballero skrev i “A nutrition Paradox – Underweight and Obesity in Developing Countries”;

A few years ago, I was visiting a primary care clinic in the slums of São Paulo. The waiting room was full of mothers with thin, stunted young children, exhibiting the typical signs of chronic undernutrition. Their appearance, sadly, would surprise few who visit poor urban areas in the developing world.” 

Videre fortsetter han;

What might come as a surprise is that many of the mothers holding those undernourished infants were themselves overweight.” 

Caballero konkluderer korrekt med at om dette paradokset opprettholdes, utgjør dette en utfordring for helsearbeid;

The coexistence of underweight and overweight poses a challenge to public health programs, since the aims of programs to reduce undernutrition are obviously in conflict with those for obesity prevention.” 

For hvis vi sier at et overvektsfremmende miljø preges av stor tilgjengelighet på mat og lite fysisk aktivitet, så må man også godta den underliggende konsekvensen, som er antydningen om at mødrene i disse samfunnene er villig til å se sine barn bli syke av sult, mens de selv spiser seg overvektige.

Hvis det overvektsfremmende miljøet derimot preges av hva vi spiser fremfor hvor mye, kan vi bli kvitt paradokset. Vitenskapelige paradoks eksiterer egentlig ikke, så når vi står overfor et vet vi at noe må være feil.

Hva vi spiser er beviselig langt viktigere enn hvor mye vi spiser. Det går blant annet å nærmest tvinge kroppen til å lagre energi i fettvev og hindre at den samme energien blir brukt, selv om man spiser svært lite. Bevisene finner vi i de fysiologiske faktorer som bestemmer fettcellens lagring av energi. Et eksempel på denne fysiologien er eksemplene over, og også for eksempel observasjonen fra 70-tallet da George Campbell observerte at indere i Natal levde på et kosthold med svært lite fett og ned til så lite som 1600 kcal om dagen. Likevel var de i hans ord;

…enormously fat and suffered from undoubted diabetes proven by blood tests

 Natal-inderne jobbet hardt fysisk, men i hovedsak på og rundt sukkerplantasjer.